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Bibliothèque / WORLD AIDS 2014

Le XXème congrès mondial sur le Sida s'est déroulé  dimanche 20 au vendredi 25 juillet à Melbourne, Australie. Un double hiver pour les congressistes, hiver austral (6-11°C) et hiver mental suite à la disparition, lors du crash du vol MH-17, de plusieurs personnes se rendant à la conférence. Un long hommage a notamment été rendu à Joep Lange, ancien président de l'International AIDS Society et pionnier parmi les chercheurs ayant développé des programmes dans le domaine de l'accès au traitement pour les pays à revenus faibles ou intermédiaires - notamment en Thaïlande - en coopération avec l'Université d'Amsterdam.

Le COREVIH Bretagne vous fait partager ses chroniques de ce congrès des antipodes !
Une nouveauté pour cette conférence : nous accueillerons également les contributions de nos collègues du COREVIH Île-de-France Sud (Corinne Jung, Martine Mole, Agnès Cros, Claudine Bolliot, Marie Pierre Pietri et Philippe Sagot) et de notre coordonnatrice Hadija Chanvril.

Beaucoup de présentations se réfèrent au nouveau rapport ONUSIDA 2014 "The Gap Report" que vous pouvez télécharger ICI (en anglais uniquement, pour l'instant). Après le "3 par 5" lancé en 2000 (trois millions de personnes sous traitement en 2005, objectif qui n'avait pas été atteint à l'époque mais rapidement dépassé depuis), le "Zéro en 2015" (élimination de la transmission mère-enfant en 2015, dont on sait qu'on ne l'atteindra pas non plus mais qui reste un objectif raisonnable à court terme), le nouveau credo de l'ONUSIDA pour 2020 est 90/90/90 : 90% des séropositifs dépistés, 90% des dépistés traités et 90% de ceux qui sont traités avec une charge virale indétectable.

Vous pourrez retrouver les diaporamas des "rapporteurs" du congrès, présentés en session plénière vendredi après-midi à la toute fin du congrès, thématique par thématique, dans le webcast de la dernière session, ICI

Dr Cédric Arvieux


Vendredi 25 juillet

Session FRPL01 - Plénière

Retrouvez le Webcast et les PowerPoint des présentations ICI

David Cooper, UK,  a refait le tour des enjeux des traitements ARV en 2014: concernant les traitements depremière ligne, l’efavirenz (EFV), un des premiers traitement utilisé dans le monde aujourd’hui, a été mis en cause dans deux situations : la dépression, à travers une méta-analyse des essais ACTG qui montrait plus d’idées suicidaires (mais pas plus de tentatives ni de suicides) avec l’EFV qu’avec les autres traitements, et la fœtotoxicité, où une méta-analyse de l’OMS n’a retrouvé aucun signal négatif par rapport aux autres traitement (RR : 0,85, IC 0,60-1,6). Concernant les nouveaux traitements de 1ère ligne : pas grand chose dans le Pipeline du côté des inhibiteurs de la transcriptase, en dehors de la nouvelle forme de ténofovir (TAF). Les inhibiteurs d’intégrase sont susceptibles d’apporter un peu plus de nouveautés, avec la bonne efficacité et tolérance du dolutegravir (DTG), ainsi que les données prometteuses du cabotegravir (ex GSK-744, proche du DTG).
En conclusion sur les traitements de 1ère ligne, David Cooper a indiqué qu’il était assez probable à moyen terme que les inhibiteurs d’intégrase comme le DTG ou le cabotegravir remplacent les INNTI en association avec les INTI, pour des raisons essentiellement de tolérance (abstraction faite de la tolérance, il n’y a pas réellement de différence d’efficacité intrinsèque entre INNTI et inhibiteurs d’intégrase).

  • Pour les traitements de seconde ligne après échec virologique: dans un essai (Second-Line, Boyd, Lancet 2013) comparant 2 INTI + LPV/r versus LPV/r + raltégravir, n’a pas retrouvé de différence entre les deux stratégies, mais les enjeux d’observance sur l’efficacité était majeur. LPV-r/RAL n’était pas inférieur à LPV-r/NRTI. L’essai EARNEST réalisé en Afrique de l’Est (Paton et al. NEJM 2014) a été publié cette semaine dans le NEJM : LPV-r/RAL vs LPV-r/NRTI vs LPV-r monothérapie : la monothérapie fait moins bien, et cette idée devrait être abandonnée pour l’instant pour les PED, et le raltégravir ne fait pas mieux en terme de tolérance et d’efficacité par rapport aux nucléosides. Les recommandations actuelles de seconde ligne sont donc bien validées par cette étude.
  • L’effet du traitement sur la diminution de l’incidence et de la prévalence a bien été décrit à San Francisco, mais n’ont pas pu être reproduits pour d’autres villes des pays industrialisés; par contre, les travaux sud-africains vont également dans ce sens avec une corrélation directe entre couverture ARV et incidence au Kwazulu-Natal.
  • Pourquoi traiter plus précocement : le traitement précoce diminue la mortalité et morbidité non directement liée au VIH, notamment dans les populations vieillissantes, en plus de prévenir les évènements Sida et de l’effet sur la transmission : les données des cohortes vont dans ce sens, de même que les données expérimentales s’intéressant à l’inflammation. Mais pourquoi ne dit-on pas alors qu’il faut traiter tout le monde tout de suite (ndr : certains pays, dont la France, ont déjà fait le pas) : il n’y a pas de données évidentes dans les essais randomisés, l’espérance de vie dans les pays riches est déjà normalisée avec les recommandations actuelles (ndr : c’est une affirmation probablement fausse, avec une confusion entre espérance de vie et taux de mortalité), l’exposition aux ARV peut-être corrélée à une certaine morbidité comme cela a été montré avec des traitements anciens, mais également avec des traitements encore utilisés (infarctus du myocarde et anti-protéases). L’essai START, qui compare intervention précoce et plus tardive chez 4 400 personnes dans les 36 pays riches devrait donner une réponse en 2016.

Mais le paradoxe est qu’il y a toujours énormément de personnes éligibles au traitement avec les recommandations actuelles qui ne sont pas sous traitement (jusqu’à 70% dans les îles du Pacifique) et ce n’est donc pas la différence entre traiter à 500 CD4 ou au-dessus qui fera la différence, mais l’accès au dépistage, au traitement et à un suivi de qualité pour tous ceux qui sont déjà en indication.
Et bien sûr, va se poser la question du coût et du financement, David Cooper a conclu son intervention en indiquant qu’il fallait alerter la société civile que se contenter d’un financement stable dans la lutte contre le VIH était tout simplement inacceptable.
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La question de la prise en charge des adolescents a été abordé par S. Kassede, USA, UNICEF, après un témoignage de L’Orangelis Thomas-Negrón, Porto Rico, jeune femme de 26 ans infectée à la naissance et bloggeuse émérite autour du sujet « jeunes et VIH » : Ovarios de Acevo (ovaires de fer), (Ndr sur facebook, en Espagnol).
Un n° spécifique de JAIDS de ce mois-ci (en accès gratuit, que vous pouvez consulter ICI) est consacré au sujet crucial de cette épidémie, qui au sein des données optimistes sur le VIH, est l’une de celle qui s’aggrave le plus : aujourd’hui encore, de plus en plus d’adolescent meurent du VIH, alors que la mortalité globale diminue dans l’ensemble de la population, y compris chez les enfants.

Que peut-on faire ?

  • Nous devons investir plus et mieux auprès des adolescents : les données actuelles montrent qu’une recrudescence importante de l’infection par le VIH est prévisible chez les ados si les investissements reste stables. Il existe un schéma spécifique d’investissements pour améliorer la santé des adolescents, il va falloir essayer de le mettre en place.
  • Améliorer les données disponibles, car on ne peut délivrer des soins et des programmes adaptés si on ne dispose pas de données pertinentes, or les adolescents sont les grands oubliés des bases de données. Plusieurs expériences sont en cours (Albanie, Bangladesh, Tanzanie/Zambie). Les filles représentent 2/3 des ados infectés dans le monde (82% en Afrique du Sud et près de 70% dans tous les pays d’Afrique Australe), avec dans la tranche d’âge 15/19 ans une majorité de transmissions sexuelles. Il est donc essentiel de disposer de programmes spécifiques, car ces contaminations sexuelles précoces sont essentiellement liés à des déterminants sociaux, à la violence sexuelle.

Cette violence sexuelle concerne à la fois les filles et les garçons (18% et 7% à l’échelle mondiale, mais avec des données locales beaucoup plus sévères dans certains pays) et il est essentiel de pouvoir lutter contre à l’échelle locale et internationale. Le fait de criminaliser les relations de même sexe dans près de 100 pays dans le monde renforce les risques d’exposition à la violence et à l’infection par le VIH.

  • Il est important de favoriser « l’empowerment » (Ndr : il est difficile de traduire ce terme, à la fois responsabilisation, pouvoir et autonomie)et d’augmenter l’engagement des adolescents. L’ONG Youth Lead est un exemple de structure permettant aux adolescents d’être acteur de leur propre destinée. Un bon exemple est la circoncision masculine volontaire, qui en dehors de quelques pays, concerne peu les ados, alors qu’ils sont théoriquement la population cible la plus appropriée : un engagement des ados eux-mêmes est un bon moyen pour que les campagnes de circoncision puisse les atteindre.
  • Il faut aller plus vite : Avec 2.1 millions d’ados infectés dans le monde, et beaucoup plus à risque de se contaminer par le VIH, il est urgent d’agir pour aider les adolescents, en particulier ceux qui ont été infectés à la naissance, qui par manque d’aide se retrouvent souvent en situation désespérée.

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Shaffiq Essajee, USA, s’est attaqué à la question de la prévention et de la prise en charge pédiatrique. Il y a une très forte diminution du nombre d’enfants se contaminants, mais la diminution des décès pédiatriques se fait à une vitesse beaucoup plus lente. En 2015, les deux courbes se croiseront : il y aura chaque année plus de décès d’enfants que de nouvelles contaminations pédiatriques. Pourquoi ? En pratique, on peut trouver l’explication essentiellement par la très faible couverture thérapeutique pédiatrique. On entend très souvent :

  • « Il n’y a pas de formes pédiatriques » : bien que l’on ait besoin de nouveaux traitements et de nouvelles formulations, l’arsenal thérapeutique actuel permettrait parfaitement de traiter les enfants qui en ont besoin.
  • « C’est trop compliqué de traiter les enfants » : il n’est pas réellement nécessaire de disposer de pédiatres ou d’équipes spécialisées, les recommandations de traitement et de prise en charge étant bien définies.Il n’y a pas de raison que la prise en charge des enfants soit plus complexe que celle des adultes.
  • « Nous n’avons pas les outils de dépistage » : entre 2007 et 2011, nous sommes passés de 80 000 à 1 500 000 de tests ADN, seulement 44% des enfant ont accès à ce dépistage mais certains pays du Sud atteignent des couvertures supérieures à 80% : nous avons donc les moyens de ce dépistage, et il faut dépister aux bons endroits ! Au Malawi ou la prévalence et de 2% à 6 semaines et 6% à 1 an, elle est beaucoup plus élevée, jusqu’à 23%, dans les unités de nutrition pour enfants dénutris. Il est donc nécessaire d’envisager le dépistage de façon plus large, dès que les enfants sont en contact avec le système de santé dans les pays de haute prévalence.

Un obstacle important est la non-intégration dans les systèmes de soins : une étude sur 4 pays africains montre que 64% des enfants dépistés ne reçoivent pas le traitement ARV, alors que l’indication existe, et ceci essentiellement pour des raisons d’organisation de la prise en charge. Une solution serait de disposer de façon universelle des systèmes de dépistage mobiles afin de rendre le résultat immédiatement aux parents et de permettre une prise en charge sur le lieu même du dépistage.
La décentralisation de la prise en charge pédiatrique est essentielle : dans une étude d’Afrique du Sud, on constate que la prise soit réalisée dans des structures primaires, secondaires ou tertiaires, il n’y a pas de différences en terme de succès de traitement, qui sont globalement bons. La délégation des taches, maintenant bien acceptée chez l’adulte, et moins bien acceptée par les soignants pour les enfants. D’autres études montrent pourtant que la délégation de tache est tout à fait efficace en situation pédiatrique, mais qu’il ne faut pas simplement dire aux infirmières « débrouillez-vous ! » et s’en laver les mains, mais avoir de vrais programmes d’accompagnement des soignants.
L’intégration des services mère-enfant est probablement un élément essentiel dans l’implémentation d’une prise en charge pédiatrique. Un programme Ougandais permettant de prendre en charge les enfants et les mères dans la structure ayant assuré les CPN ou l’accouchement (en formant infirmières et sages-femmes) montre en très haut niveau de rétention dans les soins du couple mère-enfant.£Il y a un manque global d’engagement de la communauté dans la question pédiatrique par rapport à ce qui se fait dans pour les adultes. Le programme Tingathe au Malawi, qui est un engagement de travailleurs communautaires pour le dépistage, de counseling et de prise en charge des enfants a montré toute son efficacité dans sa capacité à faire venir les enfants et leurs parents dans le système de soins, et ce type d’expérience devrait être généralisé.
En conclusion, nous disposons des outils, il faut aller au-delà de la PTME pour trouver les enfants infectés, trouver des programmes adaptés à chaque situation sociale et épidémiologiques des pays concernés… et traiter, traiter, traiter ! 

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Session FRAD01 (oral abstracts) : Politique autour des drogues, réduction des risques et droits de l'Homme

Retrouvez les Résumés et PowerPoint de la session ICI

Le compte rendu de cette session bientôt en ligne


Jeudi 24 juillet

Session plénière

Retrouvez le webcast de la session et les PowerPoint ICI

Un vaste panorama très didactique de la vaccination en général a été dressé par A. Lanzavecchia, Suisse, qui a commencé par rappeler que l’on ne savait pas tout ce que l’on devait à la vaccination, puisque par définition elle nous permettait d’être en bonne santé, et a rappelé l’éradication de la variole et la quasi-éradication de la poliomyélite.
L’utilisation d’anticorps neutralisant à large spectre reste l’approche prédominante aujourd’hui, mais il est probable que l’on n’arrivera pas par cette approche à inhiber 100% des clones de VIH. ON peut envisager de viser plusieurs épitopes, ou d’utiliser des vecteurs spécifiques pour améliorer l’immunogénicité. L’utilisation de vecteurs est une solution pour majorer la durée d’action des vaccins : cette approche a été menée chez les singes et des essais sont en cours chez l’Homme.
De façon étonnante, des travaux publiés dans Nature en 2013 chez le singe ont montré que les ac. neutralisants à large spectre pouvait avoir un effet thérapeutique, en plus de leur effet préventif (Barouch, Nature 2013).
Y-a-t-il un rôle pour des Ac non-neutralisants ? : on peut montrer une certaine efficacité in vivo dans certains cas, mais le rôle de ces anticorps est probablement mineur dans nos capacités à produire un vaccin.
Quels sont les nouveaux outils allant au-delà des anticorps neutralisants ? De nombreuses technologies nouvelles sont en cours de développement (nano-particules, vaccins-ARN etc…) qui pourraient aider dans la découverte de nouveaux vaccins efficaces.
La stimulation des cellules T-mémoire effectrices pourraient être une piste, qui a été explorée dans des modèles animaux pour HSV et CMV (Hansell et al., Nature 2011, 2013 et Science 2013).
Enfin, les modèles animaux sont peu adaptés pour prévoir l’efficacité d’un vaccin chez l’Homme, il est important de développer des approches cliniques sophistiquées, avec des essais de petite taille mais bien construits afin de développer des premières preuves de concept. Des approches pour les virus de la grippe, VRS ou paramyxovirus sont en cours avec ces nouveaux concepts.
(Ndr : les synthèses sur les vaccins étant particulièrement difficiles à résumer à chaud, pour ceux qui souhaitent bien comprendre les enjeux de la vaccination contre le VIH aujourd’hui, ne pas hésiter à regarder les 20 minutes du Webcast correspondant, très clair et didactique)

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Les nouvelles technologies dans le domaine de la prévention ont été abordées par Kenneth Mayer, USA, qui a d’abord rappelé que l’on avait déjà énormément d’outils de lutte contre le VIH. Le débit très élevé de l’orateur et le caractère un peu brouillon des diapositives rendent le compte rendu de l’intervention un peu hasardeux : là aussi, ne pas hésiter à aller consulter le vidéocast.  Dans le domaine de la prévention, des outils sont en développement (circoncision de nouvelle génération (!), ARV à délivrance prolongée, films vaginaux ARV etc…) mais il faudra être prudent sur la question des coûts. Par ailleurs, la question de l’observance (comme dans l’essai Caprisa) est essentielle et peut faire varier de façon importante les résultats d’un essai, pour une efficacité « intrinsèque » équivalente.
La chimioprophylaxie peut probablement être améliorée par les dispositifs de délivrance.
La priorité des nouvelles technologies devrait être de répondre à la demande. Dans le domaine de la prévention, cette demande pourrait se résumer à :

  • Bénéficier d’une prévention « à la demande » : gel de ténofovir, avec une amélioration de la qualité du gel qui n’était pas adaptée à la pénétration anale (Essai MTN017) ; nouvelles associations d’ARV (MIV-150, un nouveau INNTI), gel de maraviroc, gel combiné MVC-TDF. De nouveaux anneaux de microbicides sont en cours de développement, avec de nouveaux produits comme la dapivirine (essai IPM 027 et MTN-020).
  • Avoir une efficacité prolongée ne requérant pas des applications ou prises trop rapprochées : des anneaux à libération prolongée (60 à 90 jours d’efficacité) avec de nouveaux ou d’anciens produits, auxquels on peut adjoindre une efficacité contraceptive sont en cours d’essai. Les nano-suspensions, avec la rilpivirine (essai HPTN 076) et le Cabotegravir (GSK744, essai HPTN 077) sont en étude de phase II. On pourrait en plus combiner le  Depo-provera pour une prévention combinée VIH et grossesse non désirée.

Des Ac monoclonaux pourraient être utilisés en prévention, les VRC01 sont isolés chez des patients non progresseurs à long terme et pourraient être utilisés en prophylaxie post exposition chez les enfants nés de mère non traitée (étude IMPAACT), ou pourraient être délivrés sous forme topique (films vaginaux) pour la prévention chez l’adulte. Le site AVAC recense tous les produits qui sont dans le pipe-line.
Les e-technologies ne doivent pas être utilisées uniquement pour trouver de nouveaux partenaires par GPS… Elles peuvent être utilisées pour monitorer l’adhésion à la PreP (sous forme de SMS). De nombreuses expériences sont en cours, mais plus dans le domaine de la surveillance de l’observance que réellement dans l’aide au patient (ndr : certains applications font un peu peur en terme de libertés individuelles…).
Dans le domaine de la circoncision, les anneaux permettant une circoncision sans chirurgie sont maintenant préqualifiés par l’OMS.
Dans le domaine de la prévention chez les usagers de drogues, les approches combinées sont indispensables (ARV et substitution).
Pour conclure, l’orateur est revenu sur la question des coûts et des stratégies : il faut traiter 300 personnes avec le ténofovir dans l’essai « ténofovir » de Bangkok pour prévenir une infection (pas loin de l’efficacité des statines en prévention cardio-vasculaire : 250 personnes traitées pour prévenir un évènement). A l’inverse dans CAPRISA, où l’efficacité intrinsèque est identique à l’essai thaïlandais, on prévient 10 infections pour le traitement de moins de 50 femmes, du fait de la prévalence et de l’incidence très élevé au Kwazulu Natal dans la population étudiée (Résultats publiés en 2012 dans le Lancet ID). Vous pouvez retrouver les données et schéma concernant les investissements sur la prévention sur le site http://www.hivresourcetracking.org/

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B. Grintzstein, Brésil, s’intéresse depuis des années aux questions des santé chez les MSM et les transgenres homme--->femme (né homme mais s’identifiant comme femme). La prévalence du VIH chez les MSM est extrêmement élevée dans un nombre important de pays du monde, pouvant dépasser 15% dans certaines zones. De la même façon, l’incidence chez les jeunes MSM doit être connue, ce qui n’est pas le cas dans tous les pays, et on sait qu’elle peut être très élevée (supérieure à 10%/an dans certaines provinces chinoises). Au Brésil, les cas de décès liés au VIH diminuent chez les hommes hétéro mais augmentent chez les MSM.
Au Royaume Uni, le rôle des clusters semble important dans la transmission chez les jeunes MSM. En Thaïlande, des travaux ont montré dans une cohorte de 85 MSM que jusqu’à 25 d’entre eux seraient infectés au bout de 300 jours, en l’absence d’intervention spécifique dans le domaine de la prévention .
Des facteurs structurels sont importants : l’homophobie est plus importante dans les pays pauvres et où la religion est plus centrale ; la criminalisation reste importante (78 pays, allant jusqu’à la peine capitale pour les relations sexuelles de même sexe). Les violences faites aux LGBT et la stigmatisation ont un fort impact sur l’efficacité des politiques de  prévention. Les minorités qui vivent dans une zone de forte stigmatisation ont un taux de mortalité bien plus élevé que la majorité sexuelle. Dans une étude brésilienne, les MSM ont 38% de plus de risque de décès que les femmes, alors qu’ils sont plus éduqués du point de vue scolaire et ont un plus haut niveau de revenu, cela laissant penser que la stigmatisation sociale pourrait avoir un effet majeur. Une étude non gouvernementale réalisée à  Moscou montre que pour 183 MSM infectés par le VIH, la cascade de prise en charge aboutit à 8 charges virales indétectables, soit moins de 5% !
Concernant les transgenres, on dispose de peu de données mais elles sont assez catastrophiques, avec des estimations allant jusqu’à 90% de prévalence à travers le Monde !
Les transgenres sont très exposés au risque d’IST, dont le VIH (Patel et al. AIDS 2014 : estimation des risques de transmission), mais également des autres IST qui sont des facteurs de risque de transmission majorée…
Les transgenres sont moins dépistés, moins traités, ont plus de problème d’observance que la population générale ; quelles que soient les études, le fait d’être transgenre aggrave la situation de façon majeure en terme de pronostic.

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Laurindo Garcia, Philipines, B-Change Fondation, militant de la cause homosexuelle et de la lutte contre les discriminations, a incité les chercheurs  à trouver, dans un exposé grave mais plein d’humour :

  • Un vaccin contre l’intolérance, à faire notamment aux populations cibles les plus à même à se montrer homophobes, un moyen de faire à ce que les MSM et les transgenres puissent accéder aux services de prévention et de traitement et à des pratiques sexuelles sans risques sans être stigmatisés
  • Un préservatif « corps-entier » contre la violence, qui permettrait de se mettre à l’abri des actes de violences dont sont tous les jours victimes les MSM et les transgenres
  • Un comprimé de prophylaxie post-exposition à la Haine, qui permette aux MSM et transgenres d’oublier les actes de haine et de discrimination dont ils ont été les victimes la veille…

En attendant que ces nouveaux outils voient le jour, il a engagé les soignants à prendre en charge les MSM et les transgenres avec compassion et compréhension…

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Session THBS01 au titre interminable : Enjeux biomédicaux et psycho-sociaux qu’affrontent les personnes vieillissantes vivant avec le VIH : est-ce l’âge, est-ce le VIH ou est ce les traitements antirétroviraux ?

Retrouvez les PowerPoint des présentations ICI

Peeter Roos, Hollande a présenté les données de comorbidités de la littérature (Schouten et al. AIDS 2014, sous presse), et comment elles pouvaient intervenir avec la question de l’âge. Les comorbidités sont en effet un élément essentiel de la prise en charge des personnes vieillissantes. L’influence du tabac chez les personnes VIH+ est essentielle, comme l’on bien montré les danois, où l’influence du tabac sur la mortalité, chez les patients VIH+, intervient de façon écrasante par rapport au VIH lui-même. Mais on ne doit pas négliger la question de l’influence des traitements ARV. Est-ce que ces comorbidités sont accentuées (survenant plus souvent avec l’âge) ou accélérées (survenant plus précocement dans la vie des personnes VIH+) ? Une revue des tenants et aboutissant du vieillissement a été réalisée de façon remarquable, permettant de hiérarchiser les différents facteurs (Lopez-Otin et al. Cell 2013 153, 1194,l’article est en accès libre en cliquant sur la référence). Un certain nombre de facteurs liés aux ARV agissent  directement sur certains facteurs de vieillissement naturels (le plus souvent les inhibiteurs de protéase) comme le montre des données de la littérature.

L’inflammation chronique entraine un vieillissement précoce du système immunitaire, mais peut agir indirectement sur d’autres tissus, allant vers le concept de « Frailty ».
Il n’y a pas aujourd’hui de données dans la littérature qui permettent d’affirmer que le VIH ou les ARV ont un effet sur le vieillissement biologique. Dans le programme COBRA financé par la communauté européenne, qui a commencé il y a un an, les éléments cliniques sont en cours de recueil, mais également des études animales sont en cours pour essayer de répondre à ces questions, et les réponses ne viendront pas avant quelques années compte tenu de la complexité des recherches.
Ce n’est pas le temps d’exposition aux ARV, surtout les nouveaux, qui semble aujourd’hui influer sur le « vieillissement précoce, mais plutôt le temps passé avec des CD4 bas, ce qui plaide pour des traitements débutés précocement comme cela est conseillé aujourd’hui dans la plupart des pays. Il se pourrait donc qu’à plus long terme, la question ne se pose plus une fois que les personnes infectées auront majoritairement été traitées précocement, et plaide également pour un dépistage plus efficace du VIH. Et l’orateur n’a pas manqué de rappeler que dans le domaine du VIH « vieillir était un privilège que beaucoup n’ont pas eu ».

David Menadue et C. Nawina Nyirenda, patients infectés par le VIH et « âgés » (lui un peu plus qu’elle, manifestement), sont venus témoigner de leur long parcours…  assez différent, comme on peut l’imaginer, en Australie et en Zambie.
Pour D. Menadue, il apparaît surtout important que les soignants prennent en compte la question du VIH chez les personnes âgés, et que les équipes qui ont l’habitude de prendre en charge des patients jeunes puissent bien prendre en compte les difficultés spécifiques que rencontrent les personnes âgées. Il a également indiqué qu’il fallait anticiper sur l’institutionnalisation des personnes séropositives, et que l’accueil pourrait être inadéquat de la part de pensionnaires ou de soignants ne sachant pas bien ce qu’est le VIH, avec la nécessité d’un travail d’information et d’éducation.
C. Nawina a insisté sur le fait que même en Afrique le VIH n’était pas qu’une maladie de jeunes et que les personnes âgées étaient mal informées sur le VIH, et qu’il fallait chez ces personnes mieux prendre en compte la question de la tuberculose (ou on sait qu’elle est diagnostiquée plus tardivement et qu’elle est plus sévère que chez les « jeunes »), de la ménopause, de la lipodystrophie. Les personnes âgées sont plus à risque d’être diagnostiquées tardivement ; et de façon étonnante peuvent survenir des discriminations spécifiques : le VIH étant perçu comme une maladie de jeune, il faut avoir doublement péché pour être vieux et séropositif ! En Afrique, les services sont plus conçus pour les jeunes, et il faut que petit à petit les services s’adaptent au vieillissement de la population et respectent la dignité des personnes âgées. Il faut aller chercher les personnes âgées séropositives là où elles sont, car elles auront plutôt tendance à se cacher… et une fois trouvées,  disposer de messages qui leur soient adaptés.

Wafra El-Sadr, NYC, USA a abordé la question du vieillissement sous la forme de la réponse que pouvaient donner les systèmes de santé publique. Dans la cohorte ICAP qui inclut 500 000 patients dans 6 pays d’Afrique de l’Est, environ 10 % des personnes qui entrent dans la cohorte ont 50 ans ou plus, chiffre stable au cours des dernières années. La proportion de personnes de plus de 50 augmente avec le temps (16% en 2011), ce qui tend à montrer que les personnes arrivent à vieillir au sein de la cohorte… Chez les plus de 50 ans, il y a proportionnellement plus d’hommes que dans les tranches d’âge plus jeunes. Les CD4 sont plus bas à l’inclusion (et pas à l’initiation des ARV, mais cela est dû aux recommandations de traitement de ces pays) que chez les personnes plus jeunes. Les personnes de > 40 ans perdent leurs CD4 avant la mise sous traitement plus rapidement que ceux qui sont plus jeunes, et après la mise sous traitement, la remontée des CD4 se fait moins bien.
On ne dispose que de très peu de données dans les PED concernant les maladies chroniques non transmissibles. Dans la cohorte D:A:D, l’âge entraine un plus grand risque pour l’HTA, les maladies cardiovasculaires (ndr : on s’y attendait un peu…).
En matière de vieillissement de la population séropositive, les défis pour les systèmes de santé sont ainsi nombreux :

  • faire un diagnostic plus précoce du VIH, avoir un suivi plus rapproché dans la période pré-ART, mieux prendre en compte les facteurs de risque des maladies chroniques non transmissible
  • adopter les messages aux personnes plus âgées
  • adapter les méthodes de dépistage
  • surveiller des effets secondaires des ARV
  • prendre en compte l’observance dans un contexte de polymédication
  • intégrer le fait que les pairs-éducateurs sont le plus souvent jeunes, et donc plus vraiment « pairs » pour les personnes âgés
  • mieux dépister les patients pour les maladies chroniques non transmissibles, y compris chez les jeunes pour anticiper sur le vieillissement.

Dans le cadre d’ICAP, plusieurs études sont en cours en Afrique de l’Est pour prendre en compte la question du risque cardiovasculaire (HEART, ARTIC et Link4Health CVD).

Mark Brennan-Ing, USA, s’est intéressé aux questions psychosociales autour du vieillissement des personnes infectés par le VIH, essentiellement à travers de deux études à New York City, NYC (ROAH, un peu moins de 1 000 personnes) et en Ouganda (ROAH-Ouganda, un peu plus de 100 personnes).
L’intérêt à porter particulièrement sur la dépression, qui peut intervenir à plusieurs niveaux dans l’infection VIH (aggravation du déficit immunitaire, problèmes d’observance etc…). La dépression était présente chez 45 % environ des patients, dans les deux pays à un même niveau.
Dans l’étude NYC, être Latino, stigmatisé et marginalisé est un facteur majeur de dépression.
L’utilisation de drogues (incluant l’alcool) : dans la cohorte ougandaise, 30% des patients consomment de l’alcool, alors que dans la cohorte NYC, la consommation de tout type de substance se fait à un niveau beaucoup plus élevé (80% d’Alcool, >60% de Marijuana…).
Le réseau social est un élément essentiel dans la prévention de la dépression, et à NYC c’est le réseau amical qui est prédominant, le réseau familial étant assez pauvre, contrairement à l’Ouganda.
Dans la cohorte de NYC, le sentiment d’isolement est beaucoup plus important chez les VIH+ que chez les VIH-.
Dans les pays riches, les personnes âgées VIH + ont les mêmes besoins que les autres, mais il faut qu’une culture compétente se mette en place dans l’environnement des personnes, côté entourage psycho-social, et côté soignants. Des interventions de soutien sont importantes et montrent dans certains modèles une efficacité importante, comme simplement, dans le contexte de la prise en charge de la dépression, avoir un contact téléphonique régulier (qui peut être réalisé par un non-soignant) avec la personne concernée.

Session THAC04 : Contraception et VIH, des choix difficiles ?

Les résumés et PowerPoint des présentations sont disponibles ICI

Les données concernant la contraception dans l’enquête française VESPA-2 réalisée en 2011 ont été présentées par A. Desgrées du Loû, France: Vespa-2 est une étude nationale, dont la population est représentative de la population VIH en France et suivie en milieu hospitalier. Parmi les femmes en âge de procréer, 54% étaient d’origine africaine. Les femmes concernées par ce volet de l’enquête étaient celles qui étaient en âge de procréer, non-enceintes et ayant eu des rapports sexuels dans les 12 derniers mois. 49% des femmes de l’étude répondaient à ces critères (146 africaines et 120 nées en France ou migrantes d’autres origines), l’analyse a été différenciée entre femmes africaines et non africaines. Les africaines était plus jeunes, avaient plus souvent des enfants, la couverture maladie était de moins bonne qualité; il n’y avait pas de différence en terme de consultations de gynécologues entre les deux populations.
Une femme sur 5 n’utilisait aucune contraception (ce qui est bien plus élevé que les données nationales, où ce chiffre est de 9%), environ 60% utilisaient uniquement le préservatif (75% d’utilisation du préservatif en tout lorsque l’on cumule préservatif et autre méthode). Chez les africaines, le fait d’avoir des enfants fait que l’on a plus de chances d’avoir une contraception efficace, ainsi que le fait d’avoir un travail, de n’avoir que des partenaires occasionnels. Il n’y a pas de corrélation à la couverture maladie ou dans la fréquentation d’un gynécologue, ce qui laisse à penser que les femmes ne sont pas toujours bien informées par les personnes qui les prennent en charge.
La puissance statistique de l’étude ne permet pas d’analyse multivariée et de régression logistique, mais les informations sont tout de même de très bonne qualité. Il ne faut pas oublier que l’OMS a statué sur le fait que la contraception hormonale était efficace et sûre, associée au préservatif, chez les femmes VIH+, et que cette instruction semble être mal passée en France, d’autant plus que l’on dispose d’un panel important d (stérilet, implant, pilules…) de moyens compatibles à la fois avec le VIH, le préservatif et les traitements ARV (Ndr : comme on le verra dans les présentations suivantes). 

Jennifer Smit, Afrique du Sud, a abordé la question de l’utilisation du préservatif comme moyen de contraception chez les prostituées (FSW, Female Sex Worker) du Kwazulu-Natal. Ce sont des données de base, l’étude DIFFER, qui s’intéresse à la santé reproductive, venant juste de débuter dans plusieurs ays africains. Les données de 7 centres du Kwazulu-Natal sont disponibles.
Les participantes, après un échantillonnage réalisé par une méthode spécifique de recrutement par les pairs, qui permet d’atteindre des populations habituellement difficiles à recruter, ont complété un questionnaire standardisé. Les travailleuses du sexe ont été comparées à celles qui n’exerçaient pas cette profession. Le nombre de grossesses non désirées est élevé chez les FSW, dépassant 35%. La contraception était utilisée chez 88% des FSW (35% chez les non-FSW): parmi les moyens utilisés, il y avait 30% de Depo-Provera ou assimilé (54% chez les non-FSW), 2.2% de pilule œstro-progestative, 67% de préservatifs (26,7% chez les  non-FSW), 2.8% de stérilisation (7.4% chez les non-FSW), 0.3% de stérilet. Les implants n’étaient pas disponibles au moment de l’étude mais ont été agréés depuis et semblent être très demandés.
Chez les FSW, l’utilisation du préservatif est de 63.2% au dernier rapport avec le partenaire régulier non payant et 90% pour les clients.
Il apparaît donc que des progrès important peuvent être réalisés en terme de contraception du fait du nombre encore très élevé de grossesses non désirées.

Charles Morrisson, FHI 360, USA,  est revenu sur la question de la corrélation entre contraception hormonale et risque d’acquisition du VIH. Les données actuelles ne sont pas concluantes quant au sur-risque d’acquisition du VIH qui pourrait exister, notamment avec le dépo-provera et NET-EN (un autre progestatif injectable de type DMPA). Une méta-analyse de la littérature a été réalisée à partir de critères précis concernant VIH et contraception hormonale. Vingt-quatre études ont été sélectionnées, 18 ont pu être exploitées dans la méta analyse, concernant 37 124 femmes. Le RR non ajusté ne retrouve aucune différence, mais lorsque l’on analyse les procédés DMPA à part, le RR et de 1.50 ; pour les contraceptifs oraux, le RR est de 1.03 (pas d’association) pour les Net-En (9 études), la différence n’est pas significative.
Dépo-Provera vs Oestroprogestatifs oraux : RR 1.43, avec intervalle de confiance proche de 1
Dépo-Provera vs Net-EN : RR 1.34, avec intervalle de confiance proche de 1
Les études qui étaient à fort risque de biais étaient plus à même de conclure à une différence que les études à faible risque de biais.
Un essai randomisé contrôlé amènerait plus d’évidence sur le risque réel que courent les femmes ayant une contraception à partir de progestatifs injectables de longue durée d’action, et que les données de la méta-analyse ne rendent pas non-éthique la réalisation d’un essai randomisé de ce type. Cet essai est déjà programmé et devrait débuter début 2015.

Kristin Wall, Zambie & USA, s’est intéressée à la même question chez les femmes zambiennes (une revue élargie de la question contraception/VIH est disponible : Polis C., AIDS 2013 27 S1).
L’étude  porte sur des couples séro-différents, et à isoler le facteur contraceptif dans le risque d’acquisition du VIH chez les femmes séronégatives. Pour 1 393 couples séro-différents étudiés, il y a eu 18% de séroconversion pendant la période de l’étude, dont la plupart (207 sur 252) sont liées au partenaire au sein du couple.
Ces séroconversions concernent 150 femmes. Que ce soit pour les contraceptifs oraux, les implants ou les injectables, il n’y a pas de différence significative par rapport à l’utilisation du préservatif seul. Pour les contraceptifs oraux, la différence est à la limite de la significativité (p=0.06). Aucune des analyses de sensibilités ne va dans le sens d’un sur-risque de la contraception hormonale quelle qu’elle soit.
La petite différence avec les contraceptifs oraux vient peut être du fait qu’elle est moins efficace (plus de grossesse dans ce groupe) et que les femmes enceintes, dans cette étude, sont plus a même d’avoir des rapports non protégés et ont plus souvent des spermatozoïdes retrouvés sur les frottis systématiques, et donc il est possible que le risque un peu plus important (mais pour rappel non significatif) soit indirectement lié à l’inefficacité de la contraception et non à un effet hormonal du contraceptif.

Mary Lyn Gaffield, OMS, a présenté les recommandations de l’OMS concernant l’utilisation des contraceptifs, édités en 1996, 2000 et 2004 et 2010 et dont la nouvelle version devrait être en ligne… demain (ndr : vendredi 25 juillet). Les nouvelles recommandations étaient prévues pour début 2015, mais l’importance de la question dans le domaine du VIH a amené l’OMS à avancer la publication de cette partie des recommandations.
Les contraceptifs sont classés par l’OMS en fonction de 4 catégories, qui va de 1 (aucun risque dans le groupe considéré) à 4 (risque sanitaire inacceptable). Un groupe a été formé en mars 2014 et devait répondre à 4 questions : existence d’un sur-risque d’acquisition du VIH, d’accélération de la progression de la maladie VIH, d’augmentation de la transmission femme-->homme et d’interaction contraceptifs/ARV.

  • Concernant le risque majoré d’acquisition du VIH, les analyses de la littérature ont amené l’OMS a classer en « 1 » (aucun risque) toutes les méthodes contraceptives utilisées par les femmes, avec un petit bémol des experts concernant les progestatifs injectables : les experts conseillent d’informer les couples que cette méthode pourrait ou non augmenter le risque d’acquisition du VIH (sic) et avoir un bon accès aux préservatifs.
  • Concernant le risque d’aggravation de la progression de la maladie VIH, aucun risque n’a été mis en évidence et tout a été classé en « 1 », en dehors des dispositifs intra-utérins qui sont classés en 2 en cas de maladie peu sévère (stades OMS 1 & 2) et 3 en cas de maladie VIH sévère (stades OMS 3 & 4)
  • Pour la transmission femme--> Homme, le risque n’a pas été gradé par manque de données.

Pour les interactions médicamenteuses, les recommandations sont en ligne sur le site de l’OMS, avec une classification qui ne se fait plus par classes comme auparavant, mais par molécules du fait des différences qui peuvent exister au sein d’une même classe, notamment entre EFV et NVP, et pour certaines anti-protéases.

Sessions THAB01 : « Troubles neurocognitifs, qu’avez-vous en tête ? »

Les résumés et Powerpoint de présentations sont disponibles ICI

Andrea Antinori, Rome, Italie, a présenté les données d’une cohorte monocentrique, s’étant intéressée aux troubles neurocognitifs chez les patients sous efavirenz, comparés aux patients ne recevant pas d’efavirenz (859 patients, dont 324 sous EFV au moment de l’évaluation neuropsychologique entre 2000 et 2013). Il ressort de cette étude rétrospective qu’il n’y a pas plus de troubles neurocognitifs chez les patients prenant de l’EFV par rapport à l’ensemble des autres traitements. (Ndr : les données de l’étude du fait du caractère rétrospectif sur une période très prolongée, doivent être prises avec précautions…).

Lucette Cysique, Australie a essayé de comparer les données des patients, hommes américains et australiens, VIH+ et VIH-, et de voir comment varient les résultats au sein d’une même cohorte en fonction de l’application de telle ou telle norme.. Quand les normes américaines sont utilisées, les données sont très différentes en terme de prévalence de quand sont utilisées les normes locales australiennes, ces dernières n’ayant pas les corrections des normes américaines. D’une présentation très riche et présentée avec un débit ultra-rapide, on conclut que les normes sont essentielles et que les neuro-psychologues sont indispensables dans l’interprétation des données…

Ron Harris, San Diego, USA, est revenu sur les données de la cohorte CHARTER. Dans la littérature, les troubles neurocognitifs reliés au VIH (TNCV) sont présents dans 30-50% des patients. L’objectif de la cohorte est d’évaluer les TNCV mais également de mesurer l’efficacité des interventions ou de dégager des facteurs de risques.
Dans la cohorte de 436 personnes, 80% d’hommes, 70% sont sous ARV, 41% (58% de ceux qui sont traités, ndr : chiffre étonnamment bas !) ont une CV indétectable, et 46% on un certain niveau de TNCV à l’entrée dans la cohorte.
Dans les 4 visites suivant l’inclusion, 22% s’aggravent et un peu moins de 20% s’améliorent.  Avoir une CV indétectable est un très fort facteur prédictif de l’absence d’aggravation (RR 1.9), l’utilisation passée de métamphétamines est un facteur de risque de déclin, de même, à un moindre degré, la présence de signes dépressifs.
Les facteurs prédictifs d’amélioration pendant le suivi : avoir un meilleure QI à l’entrée dans l’étude (meilleure « réserve cérébrale » ?), ne jamais avoir eu de dépression sévère, avoir un meilleur statut physique (basé sur la mesure de la protidémie).

La question des cytokines pro-infammatoire et de leur influence sur le parenchyme cérébral (analysé par IRM) et sur les performances neuro-psychologiques, a été abordé par K. Kallianpur, Hawaï, USA, à travers la mesure de l’IL-10 et d’un certain nombre de cytokines pro-inflammatoires chez 52 patients infectés par le VIH.
Résultats : les ratios de l’IL1-beta , MPO, sE-selectin par rapport à l’IL-10 étaient corrélés à la taille de certaines régions du parenchyme, avec notamment une corrélation avec la décroissance de la substance blanche et du thalamus. Individuellement, le niveau de cytokines (non rapporté à l’IL-10) a peu d’influence.
L’étude n’étant pas contrôlée avec un groupe VIH-, il est difficile de tirer des conclusions… mais le rapport cytokines pro-inflammatoires/IL-10 pourrait être un marqueur du volume cérébral chez ces patients…

La dépression est souvent un élément important dans le cadre des troubles neuro-cognifitifs, et Sangram Patel, Population Council, Inde, s’est intéressé à ce symptôme chez les travailleuses du sexe, qui sont confrontés à de multiples cofacteurs de risque pouvant avoir des effets néfastes sur leur santé : pauvreté, stigmatisation, migration/mobilité, violence, exposition au VIH, exclusion sociale, absence de politiques de soutien dédiées. Il s’agit d’une étude transversale portant sur 1 986 prostituées de l’Inde du Sud (Andra Pradesh).
La moyenne d’âge était de 29.2 ans, 57% des femmes étaient mariées, 64% exerçaient dans des lieux publics et 44% avaient subi des violences dans les 6 derniers mois.
D’après les résultats du questionnaire standardisé d’évaluation des syndromes dépressifs qu’elles ont complété, 39.2 % des femmes ont des signes de dépression majeure, 60.8% des signes mineurs ou pas de signes de dépression. Les facteurs de risque de dépression  étaient le fait de travailler dans la rue, d’avoir des dettes, d’avoir eu des problèmes avec la police…

Le Dr Ronald Harris, San Diego, USA (de nouveau lui !), a présenté les résultats de la cohorte ACTG qui s’est intéressée aux facteurs de risque d’évolution péjorative des troubles neurocognitifs chez les patients HIV+. Ces patients sont issus d’études ACTG diverses et sont intégrés dans un suivi long terme (cohorte observationnelle prospective) : 1 599 patients, naïfs d’ARV avant leur inclusion dans l’étude ACTG primaire sont actuellement dans la cohorte.
Différents tests neuro-psychologiques sont utilisés (mais assez simples et primitifs si l’on en juge par les commentaires des neuro-psychologues présents dans la salle lors de la séance de question), avec le calcul d’un score NPZ-3, les performances étant comparés aux performances à l’entrée dans l’étude, un test altéré correspondant à moins deux déviations standard sur un test ou -1DS sur deux tests consécutifs par rapport au test initial.
La moyenne d’âge est de 39 ans, 82% d’hommes, très peu d’IVDU et d’hépatites C (7%), nadir de CD4 à 184. 25% des patients sont passés, au cours du temps, d’un statut normal à un statut anormal.
Le type de traitement utilisé n’a pas d’effet particulier, ceux qui ont le moins de CD4 sont plus susceptibles d’avoir un déclin de leurs performances, de même ceux dont les CD4 remontent peu (le nadir de CD4 est à la limite de la significativité). Etre traité depuis longtemps est un facteur de protection. La présence d’antécédent d’AVC (mais seulement 38 antécédents d’AVC dans la cohorte) est très prédictive d’un déclin plus rapide. Par contre le tabac, les antécédents d’usage de drogue, l’hépatite C ou B, l’âge, le nadir de CD4, le niveau de charge virale à l’entrée dans l’étude princeps n’interviennent pas comme facteurs de risque de déclin cognitif.
(Ndr : c’est un nouveau pavé sur le chemin du traitement précoce !).

Session  THSY01 “Un point d’entrée critique pour la prevention et le soin”

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Le Dr. V. Delpech,  Grande Bretagne a décrit la dynamique épidémique très importante en Grande Bretagne dans le groupe des Hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (MSM). L’étude concerne des MSM qui composent le groupe plus dépisté en Grande Bretagne, et où la prévalence est la plus élevée : sur 77 000 personnes vivant avec le VIH, 40 000 sont des MSM. Et 35 % des nouvelles  contaminations concernent des MSM aujourd’hui ! Le taux d’accès au traitement est très élevé, avec 97% de ces nouveaux patients dépistés qui sont traités dans les trois mois qui suivent leur dépistage.
Le nombre de patients ayant un taux de CD4 ≥ 350 au moment du dépistage augmente depuis 2012. Il a été également constaté que chez les nouveaux patients qui avaient un taux de CD4 > 350 au dépistage , il y avait moins de cas de décès a un an de suivi : un argument supplémentaire pour dépister et traiter tôt (Ndr : on retrouve les mêmes constatations dans la cohorte FHDH française).
Parmi ces nouvelles contaminations découvertes, 65 % n’avaient jamais été dépistés antérieurement au test positif. Parmi les propositions avancées par l’orateur : proposer un test annuel et plus en cas de rapport a risque, une fois par trimestre, et si la sérologie est positive, de traiter immédiatement, ceci dans le but de faire baisser l’incidence chez les MSM. En dépister souvent et traiter tôt devrait être le mot d’ordre dans ce groupe à risque où l’infection reste très dynamique ! (Ndr : les recommandations d’expert de 2013 ont anticipé sur cette situation, en rappelant que le dépistage devaient être réalisé « aussi souvent que nécessaire » chez les personnes les plus à risque, et que le traitement devait être envisagé quel que soit le niveau de CD4 au dépistage).

Session THRE01 :  Aucune région et personnes laissées en arrière : le VIH en Europe de l'est et Asie centrale

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Ces régions sont très concernées par l'épidémie chez les sujets usagers de drogue (UDI) et concerne 40% des nouvelles infections. Dans ces régions les programmes de substitution et les échanges de seringues sont sévèrement restreints. En effet la stigmatisation et la criminalisation des MSM et des usagers de drogues contribuent à la diffusion de l’épidémie.
Dans beaucoup de ces pays, il n'y a pas de programme gouvernemental et aucune structure reconnue par la société civile, aucun mécanisme d'engagement.
Concernant  l'expérience en Ukraine avec le Fonds Mondial, l'impact des programmes de prévention est plutôt positif: l'épidémie se stabilise ; le nombre de nouveaux cas a tendance a diminuer depuis la mise en place du test VIH dans le cadre de la prévention. Il y a une certaine forme de stabilisation de l'épidémie et une diminution du nombre de décès, une corrélation entre la diminution de l’incidence et l'augmentation des programmes de prévention, notamment les programmes de substitution par méthadone. Le problème est que l’aide du Fonds Mondial va diminuer de 62% en 2015. Que va t il se passer ? Est-ce que les programmes de prévention dont bénéficient les groupes les plus marginalisés disparaître ?
Il existe en Russie une cruelle bataille entre idéologie et sciences: la Russie n'a aucun programme de prévention et l'aide aux malades vient des pays limitrophes. Les dépenses publiques pour la prévention sont très disparates selon les régions.
La priorité des gouvernements devrait être  diagnostic et traitement, mais seulement 11% des financements sont investies dans la prévention. La dépendances aux aides extérieures est très forte (70 a 90%)
Ces pays doivent développer des stratégies pour au moins maintenir ce qui existe déjà Mais comment faire un bon programme de prévention? Comment utiliser le programme et éviter la corruption? D'ou l'importance de signer des accords entre le fonds mondial et les états.

Session THSY01 : Le dépistage, un point d’entrée essentiel pour la prévention et le traitement

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A ce jour, on estime qu’il y a environ 36 millions de séropositifs dans le monde (données ONUSIDA 2014, disponible ICI), mais une partie seulement d’entre ont bénéficier d’un dépistage et connaissent leur statut viral. Une bonne partie n’est pas dépistée, d'où l'intérêt de réaliser et augmenter les dépistages. A noter qu'il y a eu 78 millions de séropositifs depuis le début de l'épidémie, et environ 39 millions de décès.
Ce dépistage se réalise de manière différente d’un pays à l’autre, en fonction des contextes politiques, économiques, les diagnostics des maladies associées ou l'accessibilité aux traitements antirétroviraux.
Au travers de différentes études réalisées dans le monde, on se rend compte que le fait d'augmenter les dépistages devient une priorité. Des modélisation réalisées pour l’Afrique du sud montrent que le fait de traiter tous les patients nouvellement dépistés (concept Test-and-Treat) est une stratégie qui pourraient amener à terme vers l'éradication du VIH et de guérison. Cela représente un bénéfice certain car les patients ainsi protégés précocement développent moins de maladies opportunistes, moins de comorbidités non-sida et n’évoluent pas vers un stade plus avancé de la maladie. Par ailleurs, cela induit aussi une diminution de la transmission (concept de Treatment as Prevention, TasP). Un haut niveau de dépistage et un haut niveau de couverture par ARV contribue à un équilibre et un statu quo de l'évolution épidémique.
En pratique, dépistage précoce = diminution de la transmission (sous réserve de l’accès au traitement) car cette diminution est clairement liée au nombre de personnes dépistées et au pourcentage de personnes traitées précocement parmi elles.
Au royaume uni, qui compte environ  100 000 séropositifs , une étude a montré que le traitement comme prévention ne peut être un succès que si on augmente le nombre de dépistage. Les MSM sont les plus touchés, soit environ 50% des personnes VIH+ et 2 sur 3 ignorent leur séropositivité. La prise en charge de ces patients doit se faire le plus tôt possible, soit dans les 3 mois suivant le dépistage afin de traiter très tôt, si l’on veut avoir un impact sur la transmission, et cela a également un impact sur la mortalité.
En Thaïlande, la population la plus touchée est aussi la population gay et transgenre. Il faut les encourager à se faire dépister soit dans des centres de santé, soit par le biais d'ON ou d’organisations communautaires. Le lien vers le soin est ensuite un élément essentiel, car cela évite les perdus de vues. Les patients peuvent ainsi profiter d'un suivi médical, rencontrer des psychologues et des équipes de soutien et conseils, sans oublier les programmes d'éducation thérapeutique.
Il faut sensibiliser cette population à se faire dépister régulièrement et de façon rapprochée, la prévalence étant de plus de 30%, d'ou la mise en place de campagnes d'information et de relance du test de dépistage.
Toutes ces études montrent donc l'importance d'un dépistage soutenu, qui ne peut être productif que s'il répond à des critères bien définis, :  méthodologie définie, procédures à suivre avant d'annoncer un résultat positif, répétitivité et spécificité des tests, lela connaissance des algorithmes de dépistage etc… ce qui implique des contrôles de qualité fréquents, allant de la mise sur le marché au redu du résultat.
Ainsi, favoriser le dépistage, en traitant de manière précoce les nouveaux patients dépistés séropositifs, devrait permettre d'évoluer vers une diminution significative de la transmission, la mortalité et la morbidité liée au VIH.


Mercredi 23 juillet

Session plénière

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Khuat Thi Hai Oanh, du center for supporting commmunity developpement inittiative, Viet Nam, est revenu sur la position très répressive du Viet Nam dans les années 2000, dont les campagnes de sensibilisation amalgamaient drogue/sida/répression, sans aucune question autour de la prise en charge. Dans certain villages, les « enterrements aux fleurs blanches » (ceux réservés aux personnes non mariées, donc très jeunes) étaient devenu majoritaire. C’est à travers un tutorat australien que l’oratrice a appris que l’arme fatale contre le VIH était la réduction de risque, et qu’un support légal à ces politiques était crucial, car in fine les lois sont faites par les Hommes et peuvent être changées par les Hommes.
A l’époque la réduction de risque était illégale au Viet Nam, ce n’est qu’en 2003-2004 que les premiers programmes, soutenus par les organismes internationaux, ont vu le jour, mais avec des progrès initialement timides (100 000 seringues par an… pour 200 000 injecteurs). C’est en 2005 que sont apparues les premières lois allant vers la réduction de risque, et c’est qu’à la fin des années 2000 que les traitements de substitution ont été légalisés, et l’utilisation de droge a été décriminalisée en 2009. La constitution a été modifiée et l’obligation légale de traitement des toxicomanes a été abrogé. En 2013, il est nécessaire de disposer d’un jugement d’une cour pour envoyer une personne en centre de désintoxication obligatoire, et l’un des projet du Viet Nam est de passer de 65% (chiffre d’aujourd’hui) à 6% de personnes sous contrainte légale dans les centres de substitution d’ici 2020.
Encore beaucoup de pays aujourd’hui, à l’instar de la Russie, n’ont pas de politiques de réduction de risque chez les usagers de drogues. Enfin, le VIH n’est pas le seul risque :  l’overdose est également un risque majeur, que l’OMS essai actuellement de contrer avec des programme d’accès à la naloxone ; l’hépatite C est un problème majeur, est l’oratrice a souligné qu’en 2014, ce n’est pas l’hépatite C qui tue les usagers de drogue mais le prix des médicaments… ; la tuberculose est l’une des causes importante de mortalités chez les usagers de drogue, même chez ceux qui ne sont pas infectés par le VIH. La tuberculose est à la fois plus fréquente et plus grave chez les usagers de drogues.
La substitution peut parfois être contre-productive, et les bonnes intentions ne vont pas forcément avec de bonnes politiques de santé publique : l’ONU a engagé les pays membres à fermer les centres de réhabilitation obligatoire et à passer à des systèmes basés sur les besoins de la population et le volontariat.
En conclusion, l’oratrice a conclu que les usagers de drogues devaient être placés au centre des processus politique de réduction de risque et de prise en charge, et que le renforcement des communautés concernées était une étape essentielle à la mise de place de politiques efficaces, d’autant plus que les pays de revenus intermédiaires voient régulièrement les financements internationaux diminués. On entend souvent qu’il n’y a pas assez d’argent pour la réduction des risques, mais des milliards sont dépensés dans la lutte contre le trafic de drogue alors que de nombreuses études montrent l’inefficacité de cette politique !

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Diane Havlir, San Francisco, a abordé la question de la tuberculose chez les personnes infectées par le VIH et essayé de mettre en évidence les mécanismes qui font que la TB reste un problème majeur aujourd’hui. La tuberculose a augmenter d’un facteur 10 à 20 dans certaines régions d’Afrique Australe avec l’arrivée du VIH, sans que l’on ne prenne au départ la mesure de l’ampleur du phénomène. La mise en place des ARV a permis une diminution de 65% de la TB chez les personnes VIH, l’adjonction de l’INH permet de réduire le risque de 35% supplémentaire dans les zones de haute transmission. De nouveaux outils se mettent en place : système GeneXpert pour le diagnostic et la recherche de résistance ; test urinaire chez les personnes très immunodéprimées et porteuses de tuberculoses disséminées. On sait depuis les publications de 2012-2013 (CAMELIA, SAPIT…) quel est le bon enchainement entre traitement anti-TB et traitement ARV. Le passage au seuil de 500 CD4 pour débuter le traitement ARV est également un excellent moyen de lutter contre la tuberculose. Dans un certain nombre de pays, nous sommes proches de l’élimination des décès liés à la TB chez les personnes VIH : Cambodge, Chine, Russie, Indonésie, Viet Nam, Thaïlande. D’autres en sont très loin : Afrique du Sud (88 000 décès en 2012), Mozambique, Inde, Nigeria ont tous plus de 40 000 morts/an de TB chez les VIH.
Alors qu’aujourd’hui en Afrique plus de 70% des TB ont un test VIH, nous ne sommes qu’à 40% à l’échelle mondiale. L’initiation précoce du traitement ARV après celui de la TB est mal tracée, et on ne sait en général pas si la recommandation de débuter à S2 en cas de déficit immunitaire est respectée.
Il n’y a pas de « bon modèle unique » de lutte contre la TB pour les personnes VIH, mais une étape est certainement une intégration des services TB/VIH, qui sont actuellement le plus souvent séparés. Il faut également arriver à améliorer l’utilisation du GeneXpert, qui doit pouvoir être utilisé par les infirmière, directement au niveau des centres de prise en charge ; on doit pouvoir augmenter le nombre de patients mis sous INH comme cela a été fait au Brésil (Durovni, Lancet infect dis 2013) ; augmenter le nombre de dépistage VIH des personnes diagnositiquées avec une TB, notamment dans les zones où il est faible, comme l’Inde, qui a débiuté un programme très efficace là où la TB était la plus fréquente (Sud) et maintenant généraisle à l’ensemble du pays. Enfin, les enfants sont souvent laissés de côtés dans le domaine de la TB, et il est nécessaire de prévenir la TB chez tous les enfants. Les mineurs de fond sont également extrêmement exposés à la TB, et il est nécessire de disposer de programmes spécifiques dans cette population, où le nombre de TB, mais également lla prévalence de la résistance est deux fois plus élevée que dans la population générale. Des programmes des industriels de la mine sont en cours à Maputo, visant à traiter tous les mineurs VIH+ et à leur proposer une prévention continue par l’INH en cas de risque.
Les prisonniers sont une population particulièrement exposées, et des programmes spécifiques doivent leur être dédiés.
Enfin, il est important de faire des progrès en terme de « lutte contre le réservoir » de TB : actuellement, 1/3 de la population mondiale est porteuse de souches de TB et le VIH et le vieillissement sont des facteurs de risque de réactivation…
Les investissements financiers dans la recherche de traitement anti-tuberculose ont paradoxalement beaucoup diminués au cours des toutes dernières années, et même s’il y a plusieurs médicaments potentiels dans le pipe-line, les avancées sont lentes…
L’OMS a des objectifs d’élimination de la tuberculose en 2035, et tout nouveau cas de tuberculose doit être considéré comme un échec de santé publique.

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Nakato Daisy Namakula, prostituée ougandaise, séropositive, association WONETHA, n’en revenait pas quand elle a reçu le mail lui demandant de venir parler des travailleurs du sexe en séance plénière… A Kampala, il y a au moins 25 000 travailleurs du sexe, et l’enquête épidémiologique de 2011 retrouvait une séroprévalence du VIH de 35%. Les lois Ougandaises sont particulièrement répressives, criminalisant le risque de transmission à un assez haut niveau, avec une obligation de déclaration de son statut VIH aux partenaires.
A l’époque où elle est tombée malade, il lui a été dit qu’il était nécessaire de prendre un traitement, mais l’absence de traitement disponible (2007) nécessitait également d’attendre qu’une personne meure ou qu’un traitement soit arrêté pour non observance pour qu’elle puisse débuté. Elle a été rappelée quelques semaines plus tard est débuter un traitement, sachant que cela était lié au décès d’une autre personne… Elle a ainsi constaté que les messages dominant n’étaient pas adapté aux séropositifs (comment être fidèle quand on a 10 clients par nuit ?) et s’est décidé à former une association de soutien avec deux collègues également concernées : messages adaptés, importance pour les prostitués de connaitre leur propre statut VIH, importance des rapports sexuels protégés et accès aux préservatifs, approche et sensibilisation des organisation féministes, des avocats, des hôpitaux, les travailleurs de santé. L’association est également très réaliste sur la question des finances : elle engage les prostituées à investir dans des petits commerces et avoir des ressources « extra-sexe » afin de pouvoir résister aux demandes des clients proposant de payer cher pour avoir des relations sexuelles non protégées, et pour pouvoir envisager de disposer de revenu en cas de maladies ou pour la « retraite » ! Elle engage les prostituées à retourner à l’école. S’étant retrouvée elle-même en situation de grand stress la première fois qu’on lui a demandé de parler anglais, alors qu’elle avait arrêté sa scolarité en primaire, elle est retourné à l’école, puis à l’université après avoir pratiqué l’anglais de façon intensive.
« Rien sur nous, sans nous » est le message principal, mais les travailleurs du sexe sont toujours laissés en arrière : le travail du sexe reste illégal et cela reste un problème majeur à travers le monde : le travail du sexe doit être décriminalisé ; l’un des problèmes est que des programmes de santé qui violent les droits restent financés, et l’oratrice explique qu’elle ne se voit pas derrière une machine à coudre, et que surtout, derrière une machine à coudre elle serait beaucoup moins efficace dans la lutte contre le VIH ! Les travailleurs du sexe demandent à être consulté AVANT la mise en place de recherches cliniques concernant les prostituées, afin de participer à l’élaboration et pour ne pas s’apercevoir que la recherche est irréalisable chez les prostituées
Le travail du sexe doit être décriminalisé, car c‘est la criminalisation qui fait que les travailleurs du sexe restent en arrière.
Le second message est « Arrétez de financer des machines à coudre pour les prostituées : les travailleurs du sexe ne sont pas le problème mais font partie de la solution ».

PPT

La question de la prise de risque et des problèmes sanitaires chez les populations « indigènes » a été abordé par le Dr J. Ward, lui même d’origine aborigène. Cette question du VIH dans les populations indigène a bien été abordé par les équipes canadiennes 178/100 000 au Canada, 30/100 000 en Australie, 21/100 000 aux USA… Il y a relativement peu d’études… il y a 4 fois plus de décès du sida chez les inuits du Groenland qu’en Europe…
Les caractéristiques générales des populations indigènes VIH + : peu de MSM, beaucoup de femmes, des jeunes, des personnes se dépistant tardivement et beaucoup d’injecteurs de drogues.Les premieers habitant d’Australie reprénsent et 3% des australiens, c’est la plus ancienne culture continue du onde, leur statut sanitaire est moins bon que celui des autres australierns, laprévalence du VIH est connue de puis 1992, stable au cours des années en dehors des dernières années ou une augmentation est constatée, essentiellement chez les hommes. Les MSM représentent 50% des contaminations chez les aborigènes et 76% chez les non-aborigènes australiens.
Les axes de travail : Réduction des risques d’IST (la prévalence des IST est très élevée et stable dans cette population), des risques liés à l’usage de drogues (l’hépatite C est en pleine expansion chez les aborigènes alors qu’elle diminue chez les non-aborigènes), chez les MSM (les aborigènes sont plus à risque d’injections de drogue associé, mais moins à risque concernant les rapports en groupes après utilisation de produits visant à renforcer les performances sexuelles) , ainsi que les risques liées aux migrations réciproques entre les territoires du Nord (Torres Islands) et la Papouasie où les séroprévalence sont très élevées. En terme de droit, la déclaration des droits des populations indigènes des nations-unies (2007) est un support important. Malgré tout, dans les OMD, les populations indigènes ne sont mentionnées qu’au chapitre des risques liés à la déforestation…

Session WEPDBO1 – posters discutés : lutter avec les stratégies de renforcement de l’observance pour aller vers le succès

Télécharger les posters et les powerPoint ICI

Deux interventions concernaient la question de l’observance chez les enfants, et notamment la façon de l’évaluer. Il en ressort que les personnes qui sont supposées donner les traitements aux enfants (care-givers) sous-estiment de façon importante l’observance réelle des enfants, notamment quand ils sont plus grands, qu’ils y a plus de personnes qui interviennent dans leurs soins ou que leur traitement est plus complexe. Dans une étude kenyane, il y a une claire corrélation entre augmentation des CD4 et observance.
D’une étude de cohorte canadienne - présentations par l’orateur sans diapos (ordinateur en panne) et sans notes (pour la même raison), il ressort que les régimes en un seul comprimé par jour n’amènent pas de succès supplémentaire par rapport à des traitements en plusieurs comprimés, mais que ce succès était très lié à la toxicité/tolérance des traitements.
Consulter les résumés des 4 posters (et les posters, non encore en ligne au moment de cette chronique) ICI.

Session WEAC01 – oral abstracts: « Maximaliser les effets préventifs des traitements : des points de vue évolutifs »

Voir le Webcast et télécharger les présentations ICI

B. R. Bavinton, Australie, s’est intéressé aux couples d’hommes séro-différents, en présentant en introduction les résultats de l’étude HPTN052 (qui concerné uniquement des couples hétérosexuels)  et Partners. La question posée téait de savoir si le fait que le partenaire soit traité allait diminuer l’utilisation du préservatf. Il s’agit d’une étude de cohorte prospective en Australie (14 sites), Brésil (1) et Thaïlande (1). Les partenaires complétés un questionnaire en ligne à chaque visite.
Les résultats de l’étude OppositeAttract présentés, intermédiaires, ne concernent que les sites australiens. 124 couples couples ont été inclus et 108 on eu au moins une visite de suivi ; la moyenne entre deux visoyesest de 105 jours, cette étude inclus 129 couples/années.
33% des patients sont dans une relarion de moins de 12 mois, 34% de plus de 5 ans. 70% des couples vivaient ensemble, 48.8 % des partenaires séro-négatifs avaient des relations sexuelles en dehors du coupe.
A l’inclusion, 89.5% des partenaires + prenaient un traitement, 10% des patients avaient une CV > 400 cop/l (75.8% indétectables).
La perception de la CV négative du partenaire + par le partenaire – était bonne.
Le taux de rapport anaux non protégés à l’inclusion était important, proche de 70% des couples.
Les partenaires négatifs étaient 4x plus enclins à avoir des rapports non protégés à l’inclusion quand la CV du partenaire séropositif était perçue comme indétectable, et cet effet persiste dans le temps (sous réserve du fait qu’il s’agit d’une analyse intermédiaire sur une période courte).

L’étude HPTN 071 (popART) a été présentée par Virginia Bound, Zambie. La question essentielle de l’étude était de connaître les connaissances et l’avis de la communauté sur les nouvelles recommandations de l’OMS en terme de prévention (circoncision, traitement comme prévention etc…), ou d’efficacité des traitements antirétroviraux en terme de prévention, en Zambie et en Afrique du Sud, avec une approche essentiellement sociologique. Il y a eu 97 groupes formés, interrogés et analysés (757 participants, dont 454 femmes).
A la question « quels sont les moyens de prévention du VIH », les réponses ont été diverses d’un pays à l’autre (avec un socle commun aux deux pays), avec quelque surprises : en Afrique du Sud, la circoncision n’a jamais été citée comme un moyen de prévention. Les traitements étaient rarement cités comme des moyens de prévention (en dehors de la PTME). Le terme de PTME était très utilisé par les groupes, alors que les termes TasP ou PreP n ‘étaient pas cités.
Le terme de prévention était essentiellement relié dans l’esprit des interviewés à la prévention des IO chez les personnes HIV+ ou sur le renforcement de l’immunité.
Dans la plupart des groupes, la responsabilité de la diffusion du VIH était rejetée sur les seuls séropositifs. Ceci met en lumière que le TasP est à risque de redessiner ou de renforcer une frontière entre « eux » (les séropositifs) et « nous » (les séronégatifs) et aggraver la stigmatisation, la responsabilité de la prévention allant bien sûr au delà de ceux qui sont infectés par le VIH.

Caitlin Kennedy, USA, a essayé de répondre à la question du lien qu’il pouvait y avoir entre utilisation du préservatif et des traitements ARV dans les pays à revenus faibles et intermédiaires à travers une méta-analyse des données de la littérature. Il y avait 6 646 citations, dont 37 répondaient aux critères.
Dans toutes les études, le fait d’être sous ARV était positivement lié à l’utilisation des préservatifs que ce soit en général ou au cours du dernier rapport. L’effet le plus important était vu avec des partenaires séro- ou de statut inconnu et chez les épouses. De nouveaux articles ont été écrits depuis 2013, portant la base à 50 et une nouvelle analyse va être réalisée en 2014.
La plupart des études analysées datent de moins de 5 ans, même si de rares études remontent à la fin des années 1990 (ou la perception de l’efficacité des traitements n’était pas du tout ce qu’elle est aujourd’hui).

Les résultats de l’étude ANRS 12249 – TasP cluster-randomised trial ont été présentés par Collins Iwuji, Afrique du Sud. Il s’agit de savoir si le concept du « Test-and-Treat » (traiter tous les séropositifs dès la découverte de la séropositivité) est faisable en situation réelle, et ce qu’il amène en plus du « test and wait » (attendre l’apparition de signes cliniques ou des CD4 < à un seuil fixé par l’OMS). L’étude a été menée en deux phases. Dans un premier bras tous les participants étaient traités quels que soient les CD4, et au dessous de 350 CD4/mm3 pour le bras contrôle.
L’étude a eu lieu dans une zone limitée du Kwazulu-Natal proche de Durban, où la prévalence globale est de 24%. Certains clusters ont été inclus en 2012, d’autres en 2013 et enfin les derniers seront inclus en 2014. Les populations à tester sont identifiées par un système de cartographie GPS (qui compte chaque maison sur une parcelle donnée…), une visite à domicile était réalisée pour mettre en place un dépistage à domicile. Ceux qui était positifs étaient référés aux cliniques de prise en charge, ceux qui étaient négatifs étaient retestés au bout de 6 mois.
Résultats : 12 910 personnes enregistrées, 10 006 ont pu être contactées : 23.2% étaient séropositifs à le première visite (15 % se  disant déjà séropositifs connus, 8,1% de nouvelles découvertes). L’acceptabilité de l’étude a été très bonne avec plus de 95% des foyers interrogés répondant positivement. La couverture ARV au moment de la référence était de 39.7%. Dans les clusters « intervention »,  79% des patients naifs de traitement ont initié les ARV dans les suites du test, contre 39% seulement dans le bras contrôle. Près de 70% des patients étaient intégrés dans le système de soins dans les six mois ayant suivis la première visite. Ces résultats suggèrent que l’option Test-and-Treat sur un modèle de dépistage à domicile est faisable et amène les patients précocement dans le système de soins, même s’il faut parfois un peu de temps pour que les patients testés positifs arrivent aux cliniques de prise en charge. L’analyse complète de l’ensemble des clusters sera disponible en mi-2016 (NDR : pour la conférence de Durban !)
L’ANRS a diffusé un communiqué de presse le 23 juillet concernant cet essai, que l’on peut trouver ICI

Sessions WEAB01 – oral abstracts : Co-morbidités et co-infections à travers le monde

Retrouvez les présentations PowerPoint ICI

La question des infections HPV a été abordée par Veronica Rainone, Milan, Italie, sous l’angle de l’efficacité de la vaccination. L’étude NCT01512784 sur le Gardasil™ porte sur 47 personnes VIH+ (adolescents et jeunes adultes) et 47 contrôles séronégatifs, vaccinées avec 3 doses. L’immunogénicité était mesuré par les titres d’ac. spécifiques, l’immunité cellulaire induite étaient également contrôlée. Il n’y a pas eu de différence significative entre le groupe VIH et non-VIH, tant sur la production d’anticorps que pour la mesure des marqueurs d’activation de l’immunité cellulaire, ou sur la réponse cytokine CD8+. La plupart des patients VIH+ sont restés avec une CV<37 cop/mL et les CD4 ont augmenté de façon modérés pendant la période d’étude. La tolérance globale a été bonne. Ces résultats vont dans le sens d’une non-modification des recommandations de population générale pour les jeunes patient(e)s infectés par le VIH, que l’on doit inciter à se faire vacciner, en particulier les adolescents…
Le cancer du canal anal est un problème important dans le cadre de la pathologie VIH, et les chercheurs australiens ne manquent pas d’humour : ils ont utilisé l’acronyme SPANC pour leur cohorte de prévention du cancer du canal anal (spank signifie « fessée » en anglais). L’étude a été réalisée en Australie (Andrew Grulich), chez des homosexuels masculins VIH+ comparés aux VIH-, avec 5 visites sur 3 ans, Une recherche d’HPV, cytologie et histologie en anuscopie haute résolution étaient réalisées.
En juin 2014, 450 MSM avaient été inclus (un peu moins de 200 VIH+).
Résultats : au cours de l’étude, la présence de lésions de haut-grade est importante :  46% chez les patients VIH+ et 34% chez ceux qui sont VIH-. L’acquisition de lésions de haut-grade en cours d’étude est importante, avec une incidence de 16%. La présence d’HPV est très prédictive de l’apparition de lésions cytologiques ou histologiques à la visite suivante. 112 hommes avaient une maladie de haut grade à l’inclusion, et celle-ci a disparu spontanément dans 42% des cas. Le facteur protecteur est l’absence d’HPV16 ou l’absence compète d’HPV reliés aux cancers.

Les données de la Cohorte D:A:D (49 717 patients) ont été étudiés afin de connaître l’évolution de l’indice de masse coporelle (IMC) après l’introduction du traitement ARV ainsi que les maladies cardio-vasculaires (Amit Achhra, Australie).
Chez les patients avec un IMC <18.5, l’augmentation de l’IMC est importante (+2.55 à 5 ans), mais l’IMC augmente dans toutes les catégories de poids en dehors de ceux qui ont déjà un IMC > 30 au début de l’étude. Concernant les patients ayant un IMC normal à l’inclusion, l’incidence des maladie cardiovasculaires augmente pour chaque point d(IMC, alors que ceux qui étaient en sous poids on plutôt un bénéfice. Pour le diabète, le gain en IMC est corrélé à l’apparition de diabète quel que soit le poids de départ (IMC faible, normal ou patients obèses). En excluant les usagers de drogues, qui ont d’autres facteurs spécifiques de risque CV, les résultats sont encore plus significatifs.
L’orateur souligne que ces résultats doivent être pris avec précautions et que d’autres études, avec des méthodologies différentes ou sur d’autres cohortes, sont nécessaires pour valider ces résultats.

La bronchite chronique obstructive (BPCO) est la troisième cause de décès dans le monde en 2010, le VIH/Sida n’arrivant qu’en 6ème position… On sait que le facteur de risque essentiel est le tabac, mais le VIH est aussi un facteur de risque, sans que l’on en connaisse bien les mécanismes. Dans les pays à ressources limitées, l’exposition aux fumées des foyers culinaires et à d’autres formes de pollution domestique ont également était évoqué. La prévalence varie de 3 à 23%. L’objectif de l’étude présentée par Ken Kunisaki, USA, dans le cadre d’une sous étude de START, était d’évaluer la prévalence en multicentrique et multinationale (80 sites dans 20 pays différents). Une spirométrie sous bronchodilatateur était réalisée pour évaluer la prévalence.
1026 patients ayant des CD4 > 500 et jamais traités ont été analysés, dont 30% de femmes, 28,2% étaient fumeur mais avec de très grande variation d’un pays à l’autre (80% de « jamais fumeur » sur les sites africains).
La prévalence globale de la BPCO était de 6.8%, 11.8% chez les fumeurs actuels, et 9.2% chez les plus de 44 ans (fumeurs ou non).
L’âge et le nombre de paquets-années étaient les facteurs les plus influents, mais également la région (en multivariée, donc indépendamment du tabac). Le fait que l’incidence augmente avec l’âge doit inciter les personnes en charges des patients VIH+ à se former au dépistage et à la prise en charge de la BPCO.

Les résultats concernant les cancers dans la cohorte IeDEA d’afrique de l’Ouest ont été présenté par Antoine Chéert, France. L’objectif était d’étudier l’association de certains cancers chez les patients VIH+ en Côtes d’Ivoire, Benin, Nigeria et Togo.
Sur une période de 12 mois, tous les patients venant pour cancer dans les unités de prise en charge concernées ont été dépistés de façon systématique.
Résultats : 1644 patients ont été inclus, dont 183 séropositifs : plus de femmes, plus jeunes, avec plus de partenaires sexuels.
Chez les patients VIH négatifs, les cancers du sein, du col et de la prostate sont les plus fréquents, alors que chez les VIH+, ce sont des cancers définissant le sida : HPV, LMNH et sarcome de Kaposi… les cancers de la peau sont également particulièrement fréquents, ainsi que les cancers anaux, de la vulve et du vagin étaient fortement associés au VIH (x17).
Il est particulièrement marquant qu’une très grande partie des cancers chez les patients VIH+ sont liés à l’HPV (sphére génitale, col…), où des stratégies de prévention sont pourtant parfaitement possibles (dépistage du cancer du col, vaccination HPV…).

Theodoros Kelesidis, USA a présenté les résultats de l’étude ACTG 5260 qui visait à comparer l’effet pro-inflammatoire ou d’activation immune de trois association d’ARV : DRV/r, ATV/r et Raltégravir, toujours en association avec le TDF/FTC. L’hypothèse de base était que le RAl ferait mieux que les IP, et que parmi les IP, l’ATV/r ferait mieux que le DRV/r.
328 patients ont été inclus dans l’essai princeps, un peu moins (ATV/r : 68, RAL : 82, DRV/r 82) dans la sous-étude des marqueurs inflammatoire (hs-CRP, IL-6, D-Dimer, sCD14, sCD163, sIL-2, %CD38+HLADR des CD8+ etc…). les variations dans le temps ont été analysées.
Les marqueus de l’inflattion (hs-CRP, D-Dimer etc…) ont plutôt tendance à baisser dans les 96 semaines suivant l’introduction du traitement, avec des différences d’un traitement à l’autre pour un marqueur donné, sans que l’on arrive à distinguer un profil particulier. Le RAL ne paraît pas avoir un meilleur profil que les deux antiprotéases si l’on analyse l’ensemble des données.

Session WEAD02 : Vivre mieux, vivre plus longtemps et plus fortes : femmes vivant avec le VIH

Retrouvez les résumés et les PowerPoint des présentations ICI

Lors de cette session il nous a été présenté les différentes problématiques des femmes vivant avec le VIH dans différentes régions du monde

Le Dr A. Martin-Onraet, Mexique, nous a expliqué que l'épidémie VIH à Mexico était surtout concentrée chez les HSH, et que les femmes n’étaient dépistées que tardivement ou lors de la grossesse, alors qu’elles représentent 20% des séropositifs mexicains.
Une étude a été réalisée chez des femmes diagnostiquées entre 2009 et 2013, dans 3 centres différents : elle a porté sur les caractéristiques socio-démographiques et cliniques de ces femmes, la méthode diagnostique et les facteurs spécifiques de vulnérabilité.
Elle démontre que ces femmes étaient vulnérables car plus à risque de subir des violences sexuelles et physiques, d'un niveau d'éducation scolaire bas, ayant des grossesses précoces, de bas revenus et contaminées par leur partenaire régulier.Elles sont dépistées tardivement, sauf lors d'une grossesse. La plupart des femmes (73%) sont diagnostiquées à cause de la découverte de l'infection du partenaire ou de l'enfant ou lorsqu'elles sont symptomatiques.
Il a été mis en évidence que plusieurs opportunités de diagnostic ont été manquées lors d'un examen médical ou prénatal.
Le diagnostic tardif chez les femmes semble être le résultats d'un système de santé déficient et d'un manque de perception venant soit des soignants soit des femmes elles-mêmes dans un contexte de vulnérabilité et d’absence de politique de dépistage pour les femmes non enceintes.
Une stratégie pour un dépistage plus précoce à besoin d'être réévaluée surtout dans les zones géographiques où l’épidémie est concentrée.

T. Kendall, de la coalition d’Amérique Latine en faveur des droits à la reproduction de femmes vivants avec le VIH,  a développé  ce sujet de la procréation par une analyse concernant l’information à la procréation et à la prévention des grossesses. L'objectif de cette analyse, issue de la conférence du Caire, était d'évaluer si les femmes séropositives dans d’Amérique Latine reçoivent l’information appropriée dans des services de prise en charge du VIH pour prendre des décisions au sujet de grossesse et de prévention de grossesse.
A partir d’un questionnaire sur l'accès à l'information et aux services de santé sexuelle et génésique, piloté et mis en application par des référents femmes vivant avec VIH et des membres du mouvement de santé des de femmes. Entre juillet 2012 et février 2013, 337 femmes vivant avec VIH du Salvador, le Honduras, le Mexique, et le Nicaragua ont répondu au questionnaire.
La conclusion est que les femmes vivant avec le VIH interviewées ne recevaient pas l'information nécessaire pour prendre des décisions afin d'exercer leurs droits à la procréation ou non. Ceci est laissé à l’appréciation des membres du personnel soignant qui fournissent des informations basées sur des jugements de valeur au lieu de partir du besoin des femmes. L'amélioration de l’accès à l’information de santé génésique dans le soin du VIH nécessite de favoriser la santé sexuelle.                                                

Le Dr T. Nemoto, USA, a étudié un groupe de transgenres H--->F à san Franscico, car elles sont le groupe le plus à risque d’infections sexuellement trasmissibles.
Il s’est intéressé aux facteurs sociaux et psychologiques liés à l'accès aux soins ainsi qu’aux comportements à risques liés au VIH.
Un total de  573 transgenres a été intérrogé, avec deux cohortes [332 Afros-américains, Latina, et Asiatique et habitants des îles du Pacifique recrutés à San Francisco ; 241 femmes de transsexuel (118 Caucasiennes à San Francisco et 123 Afros-américaines à Oakland)].
L’étude montre clairement que les transgenres femmes vivant avec le VIH n'ont pas un accès facile à l'information que cela soit vers un emploi, un logement ou une formation professionnelle. Elles  présentent des symptômes dépressifs.
Elles ont des comportements à risques avec leur partenaire principal car elles sont sous effets de l'alcool et de drogues. Les Afro-américaines sont plus susceptibles de prendre ces risques. De multiples analyses révèlent que l'ethnie (Afro-américaines), le plus jeune âge, l'exposition à la transphobie et les besoins de soutiens sociaux sont significativement et indépendamment corrélés avec les besoins d'information.

Parmi les présentations de cette session, celui de S. Croxford, du Centre pour la surveillance et le contrôle de maladie infectieuse, Londres, a été la plus interpellante. L’équipe en charge de l’étude a examiné la mortalité et les causes du décès parmi la cohorte nationale des femmes vivant avec le VIH au Royaume-Uni, diagnostiquée en 1997- 2010.
Les décès à la fin de 2010 ont été classés par catégories sida/non-Sida et par type de pathologies.
Résultats : Des 27.080 femmes diagnostiquées 1997-2010, 96% (25.816) ont acquis leur infection par le contact hétérosexuel et 2% (497) par l'utilisation de drogue. 1.361 (5,0%) étaient décédées à fin 2010. L'âge moyen du décès était de 39 ans. Le temps médian du diagnostic au décès était de 123 jours. Une cause définitive du décès était disponible pour 94% (1.274) ; 62% (795) des causes de décès liées au sida. Des 479 décès non-SIDA, la majorité était due à des « infections non SIDA » (149 ; 31%), suivi des maladies cardiovasculaires (MCV, 88 ; 18%), malignités non SIDA (81 ; 17%), accident ou suicide (24 ; 5,0%), affections hépatiques (23 ; 4,8%) et toxicomanie (16 ; 3,3%) ; 20% (98) sont décédées d'autres causes. Au cours de la dernière décennie, la proportion des décès de non-SIDA a augmenté de façon importante : 27%, (20/73) en 2000 à 50% (64/128) en 2010. En dépit d'une baisse du taux de mortalité annuel parmi des personnes vivant avec le VIH, le taux de mortalité parmi des femmes infectées par le VIH est resté 5 fois plus élevé que dans la population féminine générale en 2010 (6,8 contre 1.3/1 000).
A noter que 2/3 des femmes décédées sont d’origine africaines.
Le SIDA continue à expliquer un certain nombre de décès parmi les femmes diagnostiquées positives au VIH, accentuant l'importance du diagnostic et d’une prise en charge rapide. Cependant, une augmentation de la proportion des décès de non-SIDA au cours de la dernière décennie indique que les efforts pour réduire la mortalité devraient également se concentrer sur des co-morbidités, la gestion des affections hépatiques et les maladies cardiovasculaires, sans oublier la santé mentale.
(Ndr : il serait intéressant de comparer ces chiffres aux données de l’enquête française mortalité 2010)

En conclusion de cette session "femmes" : une large majorité de décès aurait pu être évitée. Les résultats les plus importants qu'il est nécessaire d'augmenter la qualité de l'information donnée aux femmes, augmenter les taux de dépistage en pratique générale et en milieux communautaires. Une meilleure surveillance des causes et des données de décès est cruciale afin de pouvoir mieux répondre à l'épidémie... (Ndr : et contrairement au titre la session l’état des lieux du vécu des femmes vivants avec le VIH n’est guère réjouissant. Cela permet de voir à quelle point montre système français même s’il n’est pas parfait, a depuis longtemps prise en compte les différents conditions d’une qualité de vie dans le parcours de soins).


Mardi 22 juillet

Session plénière

Retrouvez les webcast et les PowerPoint des présentations ICI

Le Pr. Olive Shisana, Afrique du Sud, a abordé la question difficile de la durabilité des systèmes de soins dans le contexte d’une augmentation constante de la prévalence du VIH dans certains pays. Plusieurs profils épidémiques peuvent actuellement être isolés : diminution de l’incidence, des décès et de la prévalence (Thaïlande, Cambodge…), diminution de l’incidence et des décès mais pas encore de la prévalence, épidémie non contrôlée avec augmentation des décès et de l’incidence comme dans certaines zones d’Asie centrales. Mais les données générales ne doivent pas occulter la question des populations clés (MSM, usagers de drogues, travailleurs du sexe). En Europe et Asie centrale, la prévalence chez les usagers de drogues s’étend de 3 à 54% en fonction des pays, en Europe centrale la prévalence chez les MSM est stable à 14% depuis plusieurs années, sans que l’on avance vers une diminution...
En terme de santé globale, les projections de causes de décès en 2030 mettent le Sida très loin en dessous des cancers, des maladies cardiovasculaires, et à peine au dessus du paludisme. Il est donc important de situer maintenant le VIH dans le cadre d’une intégration des services : c’est coût-efficace (Sedona Sweeney, Sex Transm Infect 2012;88:85-99), permet une meilleure approche et plus précoce des comorbidités. Des exemples positifs existent déjà : le Maroc a mis en place une intégration des services qui a permis une nette augmentation du dépistage en population générale et une amélioration de l’accès à la PTME entre 2010 et 2012.
Par ailleurs, les soignants aujourd’hui affectés au VIH doivent être capables de prendre en charge des pathologies chroniques transmissibles (TB) ou non (diabète, maladies cardio-vasculaires), et il faut augmenter les capacités des systèmes en « mid-workers » (difficile de trouver une traduction à ce terme… une profession intermédiaire entre l’infirmier et l’agent communautaire) en capacité de suivre les patients de façon efficace.
Il apparait également indispensable d’augmenter la part nationale dans les ressources financières consacrées à la lutte contre le sida, qui est actuellement de 21% en Afrique de l’Ouest et de l’Est, alors qu’elle est > 80% en Europe. En Afrique du Sud, entre 2008 et 2016 (projection) les dépenses en terme de lutte contre le VIH auront doublé, passant de 15 000 millions de Rand à 30 000 : pour « absorber d’aussi importantes augmentation de coût, il est indispensable de revoir les systèmes de financement et de soins en profondeur. Peu de pays africains ont fait le pas, mais le Zimbabwe a mis en place une taxe spécifique « SIDA » qui représente 3% de l’impôt sur le revenu, et 50% de ce revenu est destiné directement à l’achat des ARV.
La couverture maladie universelle est également une question cruciale, car les systèmes sont actuellement poussés à leurs limites si la situation est laissée dans l’état. Les systèmes de couverture maladie doivent être justes, traités comme un bien public, avec une solidarité « riche/pauvre » et « bonne santé/malade ». Les systèmes où un seul organisme gère l’intégralité des ressources de santé (« single-payer » comme notre assurance maladie française !) sont plus coût-efficaces que les systèmes multi-payer. Le Brésil est un bon exemple, où il existe de multiples systèmes de remboursement, mais où en pratique plus de 60% de la population n’utilise que le système de sécurité sociale générale.
L’oratrice a conclu sur ce qui lui paraissait être des questions de recherche essentielles, a engager rapidement : comment financer les maladies non transmissibles sans abandonner le VIH ? Quelles formes de soins intégrés sont possibles (cette question est bien abordée dans l’article sus-cité de Sedona Sweeney) ? Quels nouveaux mécanismes de financement intégrés peut-on imaginer pour répondre à ces défis ?

Jennifer Gatsi-Mallet, du Réseau de santé des femmes namibiennes, a longuement abordé la question des inégalités de genre. Séropositive elle-même, elle a introduit en 2003 en Namibie la notion de groupe de soutien social de femmes, ce qui a entrainé des changements majeurs dans les liens sociaux au sein des communautés, avec un renforcement net du pouvoir des femmes et des mesures prises pour briser les inégalités de genre. Le fait que les femmes deviennent leader casse les normes sociales basées sur le genre et cela permet in fine un meilleur accès au dépistage et à la prévention pour les femmes. Les inégalités de genre sont un vecteur important de la propagation du VIH, notamment du fait qu’elles empêchent les femmes d’accéder aux moyens de prévention. Dans beaucoup de société la « faute » autour du sexe est rejetée sur la femme, qui est vu comme le vecteur de l’adultère ou de la prostitution, alors « qu’il faut être deux pour danser le tango » !
La question des inégalités de genre doit donc être abordée à tous les niveaux de la société et des programmes de lutte contre le VIH, avec une vision de long terme. Il est primordial de bien prendre en compte le contexte culturel, afin de ne pas susciter un rejet immédiat de la part de la communauté concernée. Elle doit être intégrée dans tous les programmes de lutte contre le VIH, mais aussi vu dans un contexte plus large qui dépasse la question de l’infection virale.
D’innombrables projets existent déjà qui vont dans ce sens, et on peut en citer certains : le réseau des femmes namibiennes s’est particulièrement intéressé à la question de la stérilisation forcée, afin de donner aux femmes les moyens de faire leurs propres choix ; en Zambie, le projet « Copperbelt Education Project » s’est intéressé à l’éducation très précoce des enfants avec une sensibilisation aux inégalités de genre ; au Guatemala, il existe un réseau national de lutte contre les violences conjugales, en Thaïlande des « groupes de femmes positives », en Inde des groupes de lutte contre l’inégalité de genre dans le cadre du mariage et des violences conjugales (campagne #bethatguy). On voit dans ces actions que le VIH est abordé sous un angle beaucoup plus large que la simple maladie virale, en pratique plus comme une « maladie sociale » (NDR : Mark Dybull, directeur du fonds mondial, reviendra sur cette notion dans la présentation suivante).
L’oratrice recommande donc que l’on s’assure que la question des inégalités de genre et de lutte contre le VIH sont bien à l’ordre du jour de l’agenda post-2015 (NDR : les 8 objectifs mondiaux du millénaires définis par l’ONU en 2000 devaient être atteints en 2015 , et la définition de nouveaux objectifs est en cours) ; que les inégalités de genre soient abordés à l’échelle familiale et du foyer; que les droits des femmes et des « hommes non-conformes » (Trans, MSM…) soient renforcés ; s’intéresser à la masculinité et au rôle des hommes ; soutenir les communautés religieuses que s’engagent contre les inégalités de genre ; augmenter le financement des communautés qui s’intéressent au problème ; améliorer le pouvoir économique des ménages de façon équitable ; augmenter l’engagement des personnes vivant avec le VIH et autres personnes affectées par les inégalités de genre ; lutter contre la stérilisation forcée et améliorer l’accès aux soins.
En conclusion l’oratrice a cité une grand-mère Philippine : Agissez, Agissez, agissez, vous ne pouvez vous contenter de regarder !

Mark Dybull, actuel directeur du Fonds Mondial de Lutte contre le VIH, la tuberculose et le paludisme, a été brièvement interrompu par une petite représentation théâtrale venant à montrer qu’aujourd’hui, les associations (religieuses essentiellement) de lutte contre les prostitué(e)s reçoivent des fonds de la lutte contre le VIH (et du fonds mondial ?), plus que les associations soutenant les prostituées elle-même, et ont réclamé que pour 100 $ dépensés dans la lutte contre le VIH, 1$ revienne directement aux associations de prostitué(e)s, les mieux à même de prendre leurs problèmes à bras-le-corps…
Après ce bref spectacle, il est revenu sur les programmes de prévention : le préservatif reste utilisé dans moins de 20% des dernières relations sexuelles dans la plupart des pays à haute prévalence, même si on voit des améliorations régulières. La circoncision masculine est en pleine expansion, mais le nombre global de circoncisions reste faible par rapport à la population potentiellement concernée, seuls le Kenya et l’Ethiopie ayant dépassé la barre des 50%. La lutte contre la transmission chez les usagers de drogues marque des points, mais reste en arrière dans certains pays, notamment en Asie centrale et dans les ex-républiques de l’URSS. La PTME et la diminution du nombre d’enfants contaminé est un succès important des programmes, et l’ETME pour 2015 n’était pas une gageure, même si les chiffres actuels montrent que cette élimination ne sera effectivement pas atteinte en 2015. Le traitement ARV est une « double bénédiction » avec l‘amélioration de l’état de santé de celui qui le prend et le diminution du risques de transmission pour celui qui n’est pas séropositif. Mais on manque de données sur la « vraie » efficacité du « treatment as Prevention (TasP) »  (David Wilson, CID 2014). Au Swaziland où la prévalence est de près de 30%, un taux de couverture en ARV de 80% ne permet pas d’obtenir mieux qu’une incidence annuelle d’infections VIH de 2.4%.
La PreP est efficace à > 90% quand elle est prise (0, 39, 44, 75% d’efficacité en fonction des études). L’OMS la recommande maintenant de façon expresse chez les hommes ayant des rapports avec les hommes (NDR : ceci est un sujet de polémique en France où la PreP est de fait interdite, les traitements à base de ténofovir ne disposant pas d’AMM dans cette indication).
Dans les pertes de la cascade de prise en charge, la plupart des obstacles sont de nature culturelle ou sociale, beaucoup plus que de nature scientifique.
Mais les choses sont complexes et on peut énumérer un certain nombre de paradoxes : l’utilisation des préservatifs est élevée en cas de partenaire irrégulier mais rare pour les réguliers, y compris lorsqu’il s’agit de rapports liés à la prostitution ; dans IPREX, les sujets qui utilisent le mieux la PreP sont ceux qui utilisent le moins bien le préservatif ! ; dans certaines études, les personnes qui se voient proposer le traitement à titre préventif dans le cadre de couples séro-différents préfèrent le différer dans 30% des cas…
Et pour terminer parmi les choses particulièrement complexes à envisager, les inégalités géographiques, voire le micro-inégalités comme l’a bien montré F. Tanser (F. Tanser, 2014) sont des facteurs essentiels à prendre en compte si l’on veut mettre en place des programmes efficaces.
En conclusion, nous sommes aujourd’hui à un point de bascule : si rien de plus n’est fait en terme d’investissement et de programmes, les modélisations montrent que la prévalence va de nouveau augmenter dans les années à venir : il faut sérieusement renforcer les interventions pour arriver à une vraie diminution de la prévalence. Il faut donc particulièrement s’intéresser aux groupes où le problème du VIH est majeur : impérativement cibler la question des femmes jeunes qui est une catastrophe épidémiologique en Afrique mais aussi aborder de façon pugnace la lutte contre le VIH chez les travailleurs du sexe ou chez les  MSM, où la prévalence du VIH, pour ces derniers, est 19 fois plus élevée que dans la population générale à l’échelle du globe. (NDR : pour avoir une idée visuelle de la répértition mondiale des populations clés, consulter les pages 10 et 11 du nouveau rapport 2014 de l’ONUSIDA disponible ICI).
Les épidémies des siècles passées n’étaient pas liées au genre et à la discrimination, même si certaines pouvaient être très corrélées à la pauvreté, ce qui rend  le VIH très original, avec une véritable épidémie « sociale ».
Il est primordial dans les programmes de s’intéresser géographiquement et socialement aux populations les plus à risque, les modélisations montrant qu’à investissement égal, bien différencier les populations concernées et cibler les interventions permet d’obtenir de meilleurs résultats en terme de prévention et de prise en charge, et d’^être globalement plus coût-efficace.
L’ancien mot d’ordre de l’OMS « Connaissez votre épidémie » se transforme en « Connaissez vos épidémies » du fait de la nécessité de bien connaître chaque micro-épidémie d’une zone donnée.
La question aujourd'hui n’est pas de savoir si on peut arrêter le VIH mais si on veut le faire.

Session TUAB01 : Toutes les straétigies d’antirétroviraux ne sont pas équvalentes

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E. Lefevre, VIIV Healthcare a présenter les résultats de l’essai MODERN, comparant une trithérapie darunavir/r – truvada à une bithérapie darunavir/r – maraviroc (MVC, 150 mg une fois par jour), essai de phase III en double insu. L’idée était également de comparer le test Trofile™ au test génotypique, pour l’évaluation du tropisme CCR5/CXCR4 et la predictibilité de l’efficacité du traitement par MVC.
1423 sujets ont été screenés, 797 ont reçu au moins une dose des médicaments à l’étude, 401 dans le bras TDF/FTC et 396 dans le bras MVC. Les caractéristiques de bases étaient identiques dans les deux bras, CD4 médian de 350/mm3, CV 4.42 log.
A S48, la charge virale est < 50 cop/ml pour 77.3% des sujets dans le bras MVC et 86.8% dans le bras TDF/FTC, ce qui est en dehors de la marge d’équivalence et statistiquement significatif. La différence est plus importante encore chez les sujets à CV élevée ou à CD4 bas (65.8 vs 88.9% de CV < 50 cop/ml pour les patients ayant des CD4 < 200/mm3).
La réponse n’est pas différente en fonction de l’utilisation du trofile™ ou du profil génotypique, le résultat du génotype étant même un peu meilleur sans que cela ait une signification statistique. Il n’y a pas eu d’émergence de résistance, la majorité des sujets ayant été sortis de l’étude avec un échec précoce à 400 cop/mL.
Dans cette étude, il y a plus de cancers dans le groupe MVC (7 vs 2) mais les données des registres et de phase IV ne vont pas dans ce sens.
A la question de savoir si la dose de MVC utilisée n’était pas trop faible (150mg une fois par jour) l’orateur a répondu que toutes les études antérieures, y compris avec des IP et du ritonavir, avaient montré que cette dose était la bonne, et que la confiance dans la dose et la monoprise était telle qu’aucune étude pharmacologique n’avait été anticipée… mais qu’afin de savoir si des problèmes d’observance s’étaient posés dans le bras  MVC (peu probable du fait de la randomisation et de la présence d’un placébo), cela allait être réalisé sur des prélèvements congelés.

R. Teira, Espagne, s’est questionné sur le concept de CV indétectable et de la prédictibilité de cette mesure. L’hypothèse était qu’une CV entre 20 et 50 cop/ml n’était pas prédictive d’échec par rapport à une CV en permanence <20. Il s’agit d’une étude de cohorte de patients sous trithérapie, ayant atteint une CV<50. Les patients ont ensuite été classifier dans un système particulièrement complexe en fonction des CV ultérieures (toujours < 50, >50 mais jamais > 200, > 200 confirmer une fois etc…) La présentation des résultats a été complexe et obscure…
En bref, 21 480 patients de la cohorte ont débuté un traitement ARV (1997), 13 671 ont atteint une <50, 6 884 < 20, 4 289 ont été retenus avec CV <50, 3 952 ont été considérés comme succès (NDR : voir le vidéocast de la présentation pour des résultats plus précis et une meilleure compréhension, l’avantage étant de pouvoir le passer plusieurs fois et au ralenti…)
Le risque d’échec est de 2.34% chez les patients ayant toujours une CV<20 et 1.56% chez les patients à CV très basses mais non indétectable  (RR 1.4), ce qui dans le modèle utilisé atteste l’absence de différence significative entre les deux situations. L’étude montre que le risque d’échec est plus élevé chez les usagers de drogue que chez les MSM (RR 0.55), quand les CD4 étaient plus bas ou la durée de CV < 50 inférieure.

Marina Klein, Colombie Britannique, Canada, a exploré la question de l’efficacité virologiques des changements de traitement, chez les patients n’étant pas en échec virologique au moment du changement.
La cohorte CANOC (3 provinces canadiennes, 10 000 patients) inclus depuis le 1/01/2000 les patients mis sous traitement. La période d’étude a été 2005-2012, chez 2 804 patients ayant une CV<50 cop/ml, confirmé une fois. 1 003 patients ont eu un changement de TTT (36%) alors que la CV était indétectable. Les causes de changement de traitement n’étaient pas renseignées. On présume que chez certaines femmes cela était lié à la présence d’une grossesse, ce qui pourrait expliquer en partie la différence liée au genre. Un certain nombre de changements est lié à l’abandon de la ddI pendant la période d’étude. Il y a plus de changement chez les femmes, les usagers de drogues ou en cas de co-infection VHC.
Les changements multiples (≥ 2) sont plus fréquents en Colombie Britannique.
Le risque d’échec ultérieur est plus élevé (RR=1.35) en cas de changements, par rapport aux patients contrôles de la cohorte ne modifiant pas leur traitement. En analyse multivariée,  le risque d’échec est plus importants chez les femmes, les usagers de drogues, mais ne dépend pas du niveau de CD4 ou de la Province de prise en charge.

Jim Demarets, ViiV Healthacare, USA est revenu sur l’efficacité du dolutegravir (DTG) chez les patients naïfs d’ARV (SPRING-2, SINGLE, FLAMINGO) avant d’aborder le sujet des patients prétraités avec l’étude SAILING. Cette étude a montré une supériorité du DTG au raltegravir (RAL) chez des patients en échecs de traitement antérieurs mais naïfs d’inhibiteurs d’intégrase. Il y a eu 21 échecs dans le bras DTG et 43 dans le bras RAL (pour 360 patients dans chaque bras).  L’orateur s’est ici intéressé aux facteurs associés à cette différence et à l’émergence de résistance aux inhibiteurs d’intégrase : en présence de résistances primaires au DRV/r notamment, il y a moins d’échecs avec le DTG qu’avec le RAL ; il n’y a pas d’échec dans le bras DTG chez les patients ayant une 184V et recevant 3TC ou FTC, contre 4 dans le bras RAL. Pour les TAMs, la différence est également en faveur du DTG (10 vs 17 échecs).
Il n’y a pas eu d’émergence de résistance au DTG, y compris en cas d’association à des ARV pour lesquels il existait déjà une résistance, mais le nombre de sujet étudié reste très faible, et il faut rester très attentif à l’utilisation des Inhibiteurs d’intégrase en cas d’échecs antérieur et de régime « non-optimal », même si l’impression globale est que le DTG est plus robuste que le RAL.

Mark BOYD, Australie, a présenté les résultats de l’essai randomisé « second-line », comparant LPV/r + 2-3 NRTI versus LPV/r plus RAL dans les échecs de première ligne de régimes comportant 2 INTI et 1 INNTI. L’observance était évaluée par une interrogation téléphonique semi quantitative à S4 et S48 (au cours des 7 derniers jours, avez vous pris tous les ARV, presque tout, a moitié, très rarement ou pas du tout).
541 adultes ont été randomisés (1:1), stratifié par site et CV > 100 000 cop/mL ; l’analyse primaire a été programmée à S48 et finale à S96.
La CV médiane était de 4.2/4.3 log, près de 50% des patients étaient au stade SIDA. Près de 50% des patients étaient de type asiatique (moins de 10% de caucasiens).
Le GSS était moins bon dans le bras RAL que dans le bras INNTI.
En analyse multivariée, la « race » (car l’orateur parlait alternativement de « noirs » et « d’africains ») est très prédictive de l’échec (pour un risque de base à 1 pour les asiatiques, le RR pour les hispaniques est à 3.13 et à 3.49 pour les africains ; sans surprise, la CV élevée à l’échev (RR 3.43 pour les CV > 100 000 cop/ml) et l’observance à S4 et S48 (RR 2.18 et 3.43) sont également prédictives de l’échec. Beaucoup plus paradoxalement le GSS élevé (donc le nombre de médicaments théoriquement efficaces dans le régime utilisé) n’est prédictif d’échec, voire inversement corrélé à celui-ci. L’orateur en conclut qu’il vaut mieux dépenser du pognon sur les questions sociales du fait des différences liées aux ethnies ou à la race) ou d’observance plutôt que sur les tests de résistance !!

SessionTUBS02 : accès au dépistage et au traitement de  l’hépatite C, session mixte « militante » et « médicale »

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Oliha Stefanyshyna, militante de la lutte contre les discriminations en Ukraine, vêtue d’un magnifique T-shirt « FUCK CORRUPTION », est intervenue pour montrer comment la communauté concernée été intervenue pour faire pression sur le gouvernement afin d’avoir enfin un accès au traitement de l’hépatite C, cette pathologie concernant 3 500 000 personnes dans son pays. Différentes manifestations ont été organisées : diffusion d’un compte de fée mettant en scène le VHC (méthode apparemment assez populaire en Ukraine), organisation d’un défilé de pseudo-condamnés à mort (représentant les patients infectés par le VHC n’ayant pas accès au traitement) devant le palais du gouvernement qui a eu un très fort retentissement dans la presse internationale. Cette campagne a eu un effet très positif avec pour la première fois l’allocation de ressource aux programmes de traitement contre le VHC. En 2014, plus de 7M d’€ ont été alloués aux traitement contre le VHC, et une négociation pour un accès au sofosbuvir à un coût réduit est en cours.

Serguey Golovin, International Treatment Preparedness coalition Eastern Europe and Central Asia, Russie, est parti du constat que les systèmes régionaux en place en Russie pouvait amener à de très grandes différences de cout d’une région à l’autre : une trithérapie avec Peg-IFN peut coûter de 8 000 à  16 000 $ pour 48 semaines de traitement en fonction de la province concernée, et qu’il était donc nécessaire d’envisager une réponse nationale qui n’existait pas jusqu’à une période très récente.
Les demandes actuelles des activistes sont donc une politique nationale de lutte contre le VHC et une réduction globale des coûts. L’état d’esprit en Russie fait que les personnes concernées considèrent les prix comme un « état de fait » et qu’à partir du moment où un prix est élevé, c’est qu’il y a de bonnes raisons derrière ! Le travail des militants est donc de déconstruire cet état de fait. Différentes actions sont donc mises en place : manifestations devant les bureaux des grandes compagnies pharmaceutiques pour faire baisser les prix ; choix d’un niveau à atteindre : les 2 000 $/traitement de sofosbuvir négociés par l’Egypte. La tendance actuelle, depuis 2 ans, est une diminution du prix pour la combinaison IFN-RBV, mais une grande marge de progrès est encore possible !

Le Pr.Gregory Dore, Australie a fait un très bref rappel épidémiologique de la situation de l’épidémie VHC dans le monde : le constat est qu’avec les armes actuelles, l’éradication de l’hépatite C (comme cela a été le cas pour la variole) n’était pas envisageable en l’absence de vaccin, mais que l’élimination était un objectif raisonnable.
La mise sous traitement efficace peut avoir un impact assez rapide sur le risque de transmission en fonction des conditions épidémiologiques locales, comme cela été montré dans une cohorte d’usagers de drogue d’Edimbourg, alors que les résultats seraient moins bons à Sydney et encore moins bon à Vancouver (Martin N, Hepatology 2013 ;58). On se retrouve donc dans la même situation que pour le VIH, les situations épidémiologiques locales sont très variées et peuvent donc faire varier de façon importante les résultats des interventions. L’orateur a rappelé que même les meilleurs en terme de lutte contre le VHC (France et Allemagne, si l’on combine pourcentage de personnes dépistées et pourcentage de traités parmi les dépistés) sont encore très loin de chiffres qui permettraient d’aller vers l’élimination… Il a par ailleurs souligné que dans beaucoup de pays l’épidémie était liée à l’usage de drogues IV et qu’il était illusoire de mettre en place des programmes d’élimination de l’hépatite C sans traitements de substitution à l’usage des opiacés or aujourd’hui, ces traitements ne sont disponibles que dans 35% des pays concernés…

La situation en Indonésie a été abordée par Edo Agustian : près de 100 000 injecteurs de drogue dans ce pays, et aucune statistiques officielles ou surveillance concernant l’hépatite C. Le bilan biologique et morphologique d’une hépatite C coûte largement plus (600 $) que deux mois de revenus moyens… ne parlons pas des coûts des traitements. Dans une étude de surveillance des sites de substitution, il s’avère que seulement 42% des personnes concernées sont informées sur l’existence des hépatites, et que très peu de sites proposent le dépistage. Un travail communautaire est en cours afin de favoriser l’accès aux nouveaux traitements du VHC : militer pour une licence obligatoire, former les centres de prise en charge, collaborer avec les chercheurs et le ministère, participer aux négociations sur les prix etc…

Isabelle Meyer-Andrieux, MSF, Suisse a montré que 70% des personnes vivant avec le VHC dans le monde vivent dans les pays à ressources intermédiaires (plutôt que ressources faibles), qui sont des pays pour lesquels les firmes pharmaceutiques font peu d’effort en terme de diminution de prix. De la même façon, les patients co-infectés vivent dans les pays à ressources limités ou très limités, c’est donc là qu’il faut axer les efforts de prise en charge et d’accès au traitement. Or dès le screening, on est confronté à des dilemmes de coût, puisque les tests les moins chers (1 à 4$/test) sont moins performants (de l’odre de 5 à 7% de sensibilité en moins) que l’Oraquick™, qui coûte beaucoup plus cher (14 $). Même pour MSF, avec une enveloppe financière donnée, faire le choix entre dépister moins et mieux ou beaucoup et (un peu) moins bien est difficile !
Quand MSF a mis en place un dépistage du VHC chez les personnes VIH+ suivies dans ses centres de prise en charge, la prévalence allait de 55% (Inde du nord Est) à 15%. Les groupes à risque étaient variables d’un pays ou d’une région à l’autre : prisonniers, usagers de drogues, travailleurs du sexe, migrants de l’extérieur ou de l’intérieur, transfusés…
Une fois la question du dépistage passée, il faut envisager les outils diagnostiques. Même si le mécanisme UNITAID favorise le développement de ses systèmes génériques, on est très loin d’une diffusion généralisée : le coût pour un package sérologie/génotype/charge virale est actuellement de 500 $ au Nigeria ! Il faut aujourd’hui que les procédés génériques de charge virale se développent de façon plus importante.
Douze semaines de sofosbuvir-riba devrait coûter au maximum 1 126 $ ce qui est le prix minimum négocié aujourd’hui en Egypte. Or d’autres pays à ressources intermédiaires sont encore dans des coûts près de 10 ou 30 fois plus élevés. Et les coûts pourraient être bien plus faibles : Andrew Hill, Université de Liverpool, UK, poster LBPE12, estime que le coût devrait s’échelonner entre 171 et 360 $ pour un traitement complet (en fonction de la combinaison utilisée, sans génotype, mais incluant dépistage et charge virale) en se basant sur le traitement de 5 millions de patients/an dans le monde.

Session TUAD01, Politique, règlementation et législation du VIH : plus sexy que vous pensez

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Tout d’abord J. Sass, nous a présenté un rapport qui analyse les lois et les politiques affectant la prise en charge des jeunes concernant le VIH dans l'Asie et le Pacifique (32 pays). Ce rapport est issu de l’analyse de plus de 400 documents juridiques concernant les droits des mineurs et de la conduite de groupes de discussions avec de jeunes populations principales. Ce travail a été été entrepris en Indonésie, Myanmar et Philippines pour obtenir leurs points de vues et expériences d’accès à la prise en charge, y compris des conditions d'âge/mariage, les attitudes et les pratiques des personnes qui sont chargées de faire respecter la loi.
Il en ressort que règne un manque de cohérence juridiques/politique: au moins 7 pays limitent l’accès à la prise en charge des mineurs,19 pays criminalisent les rapports entre les jeunes de même sexe, et tous criminalisent le travail de sexe en dessous de 18 ans l'utilisation de drogue, alors même que les jeunes à partir de 10 ans pour 14 pays sont considérés comme responsables pénalement. Cependant des avancées encourageantes se développent : 4 pays ont établi des principes pour permettre « aux mineurs mûrs » de consentir indépendamment à une prise en charge, 8 ont établi les dispositions juridiques augmentant l’accès à des mineurs aux essais concernant le VIH, 2 ont des lois de protection de l'enfance qui établissent des droits légaux aux soins, et 7 ont des lois nationales qui définissent des droits pour accéder à la prise en charge.
En conclusion : les politiques progressent plus rapidement que des lois (au moins 10 pays ont des politiques favorisant l'accès de la jeunesse à la prise en charge du VIH).
Pour en savoir plus consulter le rapport ICI ainsi que la présentation Powerpoint

Ensuite S. Cameron de la fédération australienne des organismes de SIDA, Sydney, Australie, a poursuivi par un état des lieux de l’application du droit pénal aux cas de transmission du VIH. Les poursuites pénales pour l'exposition ou la transmission du VIH continuent à se produire dans les juridictions du monde entier sans respecter les conseils de l’ONUSIDA sur la fin de la pénalisation de la non-révélation, de l'exposition et de la transmission du VIH. Le fait de ne pas tenir compte des avancées de la science actuelle a eu comme conséquence des erreurs judiciaires et la perpétuation de la stigmatisation liée au VIH. Les avocats dans quelques pays ont développé des stratégies pour améliorer la considération de la connaissance médicale et de la preuve scientifique, toutefois ces efforts n'ont pas été assemblés oo n'ont pas été comparés, ayant pour résultat la compréhension limitée des meilleures manières de progresser. Malgré cela, des expériences ont permis de concevoir des mécanismes divers pour améliorer l'utilisation des preuves scientifiques et médicales abordant des questions de risque et de transmission du VIH comprenant : soutien pour le développement des déclarations de consensus des médecins scientifiques et experts en risque de transmission (par exemple la Suisse et la Suède) ; travail avec des procureurs pour développer les directives d'action judiciaire qui prennent en compte des preuves scientifiques et médicales (par exemple l'Angleterre , le Pays de Galles et l'Ecosse) ; la publication d’articles sur le sujet par les médecins, scientifiques et experts dans les revues médicales mais également la presse grand public (par exemple Australie) ; s'engager comme intervenant sur des cas spécifiques (par exemple Canada) ou le soutien en appel (par exemple les Etats-Unis) ; et production et distribution de documents sur des questions de la science, par exemple les limitations de l'analyse phylogénétique (par exemple Royaume-Uni).
Conclusions: afin de réduire le clivage entre les preuves de santé publique autour du VIH et ce qui se produit dans les cours et le système judiciaire, il est nécessaire d’informer sur les avancées scientifiques à chaque stade/étape de la procédure de poursuites judiciaires : enquête (police), préparation de cas (procureurs/avocats de la défense), procès et verdict.
En savoir plus : http://clhe.ca/advocacy-timeline

Oluwole Fajemisina présenté des résultats d'une étude au Nigéria sur l'impact des lois qui visent à réduire les discriminations des personnes vivants avec le VIH. Cette étude a pour objectif d’examiner l'efficacité de telles lois. Quatre états au Nigéria qui ont des lois d'anti-discrimination ont été comparés à d’autres états contigus qui n'ont aucune loi de ce type. Les données épidémiologiques sur VIH/SIDA national entre 2007 et 2012 a été employées. Résultats : en 2007, il n'y avait aucune différence significative dans le niveau des discriminations entre les états ayant des lois et les autres. En 2012, il y avait une différence significative aux niveaux des attitudes de discrimination : 67,6% dans les états sans lois contre 44.4% lorsqu’une loi avait été mise en place.
Conclusions : la  stigmatisation a diminué au Nigéria, et ce ci est davantage prononcé dans les états avec des lois d'anti-discrimination. Le passage de telles lois devrait être favorisé.
Pour en savoir plus, voir la présentation Powerpoint

Michael Mulimansenga Chanda (Zambie),quant à lui nous a démontré comment aller vers une abrogation d’une loi désuète comme le lévirat en utilisant une étude de faisabilité comme outil de recommandation. En effet, « l’héritage de veuve, ou lévirat» permet à des hommes d’épouser les veuves leur frère décédé. Cette coutume peut entrainer des troubles psychologiques chez la veuve et ses enfants, particulièrement si elle est contrainte dans le mariage, et expose tous les participants au risque d'infection par le VIH. Cette étude qualitative a été entreprise dans 18 secteurs sélectionnés pour rassembler des vues des chefs traditionnels et leurs sujets, chefs de la jeunesse et de société civile et fonctionnaires de gouvernement concernant les avantages et les dangers de cette loi. Les veuves concernées ont rapporté que cela réduisait leur position sociale et les mettant au risque significatif de violence basées sur le genre, et que le processus de l'héritage est dégradant et humiliant. Conclusions/prochaines étapes : Évidemment, il y a large consensus vers abroger cette loi, et l'utilisation de l'étude de faisabilité a effectivement démontré l'ampleur de l'appui de différents secteurs de la société, y compris les chefs traditionnels. Un rapport des résultats sera soumis au Ministre de la Justice pour amorcer un mouvement parlementaire pour aller ners l’abrogation.
Retrouvez ici la présentation Powerpoint

Kajal Bhardwaj a conclu en deux parties. D’une part par un retour historique concernant la manière dont les produits génériques ont transformé l'accessibilité aux ARV, et comment la mobilisation civile a permis de faire plier différents gouvernement (Inde, Pakistan,…). Dans un second temps elle a tenu à avertir de la menace croissante concernant l'accès universel aux traitements génériques abordables qu’engendre la politique commerciale de l’Union Européenne et les accords de libre échange. Concernant les traitements de troisième ligne, les brevet sont de plus en plus protégés et les médicaments de fait beaucoup plus cher. Bhardwaj a souligné les diverses stratégies qui empêchent l'utilisation de la flexibilité dans des accords commerciaux par les pays à faible revenu : droits de propriété intellectuelle, accords de libre-échange qui incluent des clauses restrictives telles que des brevets de durées prolongées, restriction des importations parallèles…Elle a noté le besoin de davantage de recherche scientifique sur l'impact des politiques commerciales sur l'accès aux traitements.


Lundi 21 juillet

Session plénière (retrouvez les présentations PowerPoint et le Webcast de la session  ICI)

Le concept de Cure (guérir définitivement du VIH sans la nécessité de poursuivre les ARV) a été exploré par le Dr Jintanat Ananworanich (Thaïlande), à partir des cas connus de rémissions transitoires ou persistantes. Comme c’est le cas maintenant dans la plupart des congrès mondiaux sur le VIH, un bilan du suivi des patients ayant été en situation transitoire de contrôle virologique persistant est réalisé. Il est assez pauvre aujourd’hui, puisque à la fois les deux transplantés médullaires de Boston (« rémissions » de quelques semaines seulement), mais également le « bébé du Mississipi » ont repris une réplication virale dans les mois ou années ayant suivies l’arrêt du traitement. Finalement, seul le patient de Berlin, transplanté avec une moelle Δ32 CCR5, reste en rémission très prolongée.
Le Dr Ananworanich est revenue sur les cas des patients de la cohorte Visconti, dont la caractéristique était notamment d’avoir un ADN viral bas. Les patients recevant un traitement très précoce (travaux de Nicolas Chaumont, USA) n’ont pas (ou quasiment pas) d’ADN viral dans leurs cellules CD4 mémoire, ce qui pourrait expliquer les bons résultats obtenus en cas de traitement précoces. Des travaux thaïlandais concernant le traitement précoce des enfants  vont dans le même sens, de même que la publication des cas d’ado américains (Luzuriaga, JID 2014) traités très précocement et en phase de « contrôle » actuellement.
Quels sont les moyens pour aller vers le concept de Cure ? Concernant l’approche vaccinale, les anticorps neutralisants à large spectre pourraient être une bonne option, des résultats encourageant chez les singe/SIV ont été publiés (Barouch DH, Nature 2013). Des études chez l’Homme sont en cours de conception (essai VRC01, dans l’infection  VIH aigüe).
La thérapie génique est également une option, avec la leucophérèse et la réimplantation de CD4 défectifs en CCR5, technique déjà présentée antérieurement, qui reste complexe. Seul un patient a été en succès à ce jour et il était en fait hétérozygote pour la mutation Δ32CCR5, ce que l’on peut imaginer être un facteur de bonne réponse quand on teste la capacité de cette mutation à s’implanter dans l’organisme…
Trois concepts sont donc complémentaires pour arriver au concept de Cure : Vaccin préventif, diagnostic et traitement précoce, ainsi que les nouvelles (futures…) thérapeutiques visant à éliminer le réservoir viral.
Enfin, il existe des considérations éthiques et sociales concernant le « CURE » : on  ne sait toujours pas bien comment mesurer le réservoir, et quels sont les risques que l’ont fait courir aux patients intégrés dans les essais. Il est intéressant de voir que les motivations des patients pour le concept de « Cure » peuvent être très différentes d’un patient à l’autre : parmi 20 patients australiens interrogés, c’est le fait de ne pas transmettre et de ne pas se recontaminer par le virus qui est le plus motivant pour participer à des essais, plus que le fait de ne plus prendre de médicaments… un film de témoignages de patients a été diffusé, où l’on voit que chez les enfants et adolescents, l’important est au contraire de ne plus prendre les traitements qu’ils sont contraints de prendre depuis leur naissance, et d’être moins stigmatisés…

Session MOSY02, traitement dans les pays en développement

Retrouvez les webcasts et les PowerPoint des présentations ICI

Pour une meilleure compréhension de cette session, il est utile de connaître les recommandations OMS 2013 de traitement antirétroviraux, dont un résumé peut être retrouvé ici.

Avec un débit de parole digne d’un coureur du 100 m, B.B. Rewari, Inde, a rappelé quels étaient les éléments de l’accès aux traitement en Inde, où près d’un million de personnes aujourd’hui bénéficient des antirétroviraux (ARV), dans 450 centres de prise en charge. La mise en place des nouvelles recommandations 2013 de l’OMS a été un défi important, du fait des changements apportés et de l’élargissement important des indications de traitements : ARV dans tous les couples séro-différents, personnes porteuses de co-infection avec un virus d’hépatite B ou C, traitement plus précoce avec CD4>500/mm3. L’inde a globalement adopté l’ensemble des nouvelle recommandations, en dehors l’indication « couples séro-différents ». Même si elle a adopté le niveau de 500 CD4/mm3 pour l’initiation du traitement ARV, actuellement le chiffre médian de début du traitement est de 200/mm3, ce qui finalement pose plus des problèmes d’accès au dépistage que de changement des recommandations, comme dans beaucoup d’autres pays. Des efforts doivent donc en parallèle être réalisés pour l’application des nouvelles recommandations de traitement, mais également pour améliorer l’accès au dépistage. Un des défis est qu’une augmentation du nombre de patients à traiter (par l’amélioration du dépistage et des indications de traitements plus larges et plus précoces) va augmenter la charge de travail de soignants déjà débordés, avec des centres financés en partie par le Fonds Mondial (GF ou FM) et ayant un personnel limité.
La question du choix des molécules a également été problématique, de même que les modalités de surveillance de la charge virale (CV), car il n’y a actuellement que 9 laboratoires réalisant la CV en Inde ; par ailleurs, dans ce territoire très vaste, la technique du papier buvard (DBS) est utilisée pour le diagnostic des nourrissons (recherche d’ADN viral), mais les DBS ne sont toujours pas homologués pour la réalisation de la CV, l’ARN étant beaucoup plus fragile que l’ADN, et la faible quantité de sang utilisée ne permettant pas d’obtenir de sensibilité en-dessous de 1 000 cop/ml ; en parallèle, la décentralisation des laboratoires ne paraît pas faisable dans le contexte sanitaire actuel, ce qui met l’Inde devant une « impossibilité » de développer des outils de surveillance adaptés avec les moyens et les techniques actuellement disponibles.
Afin de faire face à l’augmentation du nombre de personnes traitées ou à traiter par ARV, le gouvernement indien essaie de développer des approches originales : autotest, tests communautaires, délégation de taches aux IDE, délivrance pour des durées de trois mois, décentralisation vers des centres liés à des centres de « référence »… en pratique, reprend une bonne partie des mesures « originales » pour lesquelles l’Afrique du Sud est pionnière (cf. plus bas, présentation du Dr Yogan Pillay).
BB Rewari n’a pas manqué l’occasion de rappeler que le rythme de changements des recommandations posait un petit souci, la mise à l’échelle des recommandations 2013 n’étant pas terminée que se profilent déjà les recommandations 2015…

Le Dr Angela Mushavi, Zimbabwe, a abordé a question de la mise en place des recommandations de traitement dans le domaine de la prévention de la transmission mère-enfant (PTME, ou ETME si l’on est optimiste et que l’on parle d’élimination de la transmission, et plus simplement de prévention…) au Zimbabwe, où vivent 13 millions de personnes, dont 1.4 M sont infectées par le VIH, avec 156 178 enfants de 0-14 ans. Les programmes PTME ont débuté en 1999 sur trois sites pilotes, avec un passage à l’échelle en 2002, avec aujourd’hui 1 560 sites offrant des services PTME (95% des centres de santé primaires).
L’évolution des recommandations du Zimbabwe s’est faite en parallèle des recommandations de l’OMS, avec environ 2,5 ans entre chaque changement de recommandations (AZT seul, Névirapine, allaitement protégé, puis trithérapie etc…). Très récemment, une consultation des experts nationaux, aidée par les experts du Malawi et du Rwanda, a été mise en place pour discuter des recommandations 2013, notamment autour des options B/B+ [pour mémoire, l’option B consiste à donner une trithérapie à la mère pendant le grossesse et l’allaitement et à arrêter le traitement après le fin de l’allaitement si la mère n’a pas d’indication de traitement pour elle-même, et l’option B+ utilise les mêmes modalités de traitement, mais celui-ci est définitif pour la mère quel que soit sont statut immunologique ou clinique, et sera continué à vie après son initiation]. Cette consultation a montré un très large consensus pour l’option B+, aboutissant en novembre 2013 à la publications de nouvelles recommandations pour le Zimbabwe.
L’option B+ a été choisie sur les arguments habituels qui ont fait qu’elle a été poussée par l’OMS :

  • pas de nécessité de disposer des CD4 avant de débuter un traitement chez la femme enceinte (moins de 70% des femmes ont accès au CD4 au Zimbabwe)

  • éviter une  stratégie arrêt/reprise/arrêt/reprise à chaque grossesse avec le risque d’émergence de résistances virales

  • facilité de mise en place, régime unique pour les femmes enceintes et non enceintes, facilité d’harmonisation avec le programme de traitement ARV

  • amélioration de la durée de vie de la mère, avec un impact positif sur l’espérance de vie de l’enfant

  • bénéfice sur la transmission en cas de couple séro-différent.

Mais il existe également des éléments « négatifs » à prendre en compte, ou tout du moins de difficultés à anticiper : quelle est la capacité d’adhésion  « toute la vie », comment faire venir les hommes dans un programme de prise en charge, ne pas éluder le risque d’inégalité de genre si l’on découvre un homme séropositif conjoint d’une femme en option B+, et qu’on lui dit à lui qu’il doit attendre d’avoir une indication immuno-clinique (l’oratrice a courageusement avancé qu’il faudrait peut-être envisager une option « B+M » dans ces cas !), et bien sûr majoration des coûts de prise en charge à court terme, même si l’on sait que l’option B+ est coût-efficace à long terme.
Il a ainsi été nécessaire au Zimbabwe de déléguer la tache de mise sous traitement aux infirmières, de délocaliser les traitements dans tous les centres de santé, de faire face à des problèmes de stockage et de distribution. Tous les centres de santé du Zimbabwe devraient être passés à l’option B+ avant la fin de l’année, le processus aura donc pris un peu plus d’un an.
Le Dr Mushavi conclue donc qu’adopter les nouvelles recommandations est une chose, mais que tout un travail de préparation est nécessaire avant de mettre en place une option de type B+.

Le Dr Anette Sohn, amfAR, est revenue sur la question des traitements pédiatriques. Le nombre d’enfants représentent 10% de celui des adultes, mais leur taux d’accès au traitement est beaucoup plus faible que celui des adultes, avec environ 20% d’accès aujourd’hui, une situation qui s’est peu améliorée au cours des dernières années - 60% des enfants, même si cela s’améliore au fil des années, sont mis sous traitement avec des CD4<200 ou a des stades OMS élevés -.
Non seulement on ne dispose pas de formes pédiatriques très adaptées, mais il existe un problème de résistance lié aux traitements ARV des mères ou a une exposition post-naissance dans le cadre de la prévention. Des travaux Sud-Africains montrent que jusqu’à 57% des enfants exposés peuvent être porteurs de virus résistants).
Quand commencer ? Aujourd’hui, l’OMS recommande de mettre sous ARV tous les enfants de moins de 5 ans, et après 5 ans de traiter sur des critères proches de ceux des adultes. En 2010, la barre avait été mise à 2 ans, mais encore seulement 23% des enfants de moins de deux ans sont sous traitement, au lieu des 100% des recommandations : on se retrouve donc comme souvent devant l’ambiguïté de ces recommandations qui élargissent les indications alors que les objectifs antérieurs n’ont pas du tout été encore atteints.
Quels traitements utiliser ? Le LPV/r a été recommandé en 1ère ligne, pour contrer le phénomène de résistance lié à la PTME évoqué plus haut, malgré son goût désagréable et des problèmes de conservation. L’abacavir a été positionné précocement pour éviter l’émergence de TAMs chez les petits, et l’EFV chez les plus grands car il est à la fois disponible sous forme combiné et qu’il est bien toléré chez l’enfant. Mais les futures thérapeutiques devraient permettre une amélioration nette, avec notamment la question d’une association dolutegravir et de la nouvelle forme de ténofovir (TAF) : des essais sont en cours en Afrique du Sud, en Thaïlande, en Ouganda. Mais le problème des ces molécules est le prix, beaucoup plus élevé que les génériques actuels ;
Chez les adolescents, les recommandations sont proches de celles des adultes, mais l’on manque cruellement de données pour cette tranche d’âge. On sait seulement que le VIH est la seconde cause de mortalité dans le monde pour les ado et la première en Afrique…
La question de la rétention dans le système de soins est également importante, tant pour les enfants infectés verticalement que pour les adolescents infectés suite à des prises de risque, qui semblent particulièrement difficiles à engager et à maintenir dans le circuit de soins. L’OMS/ONUSIDA lancent actuellement une campagne : « Aucun ado abandonné en cours de route»…
La population pédiatrique augmente et nécessite en particulier un meilleur dépistage à la naissance et une meilleure façon d’amener et de retenir les adolescents dans le soin.

Yogan Pillay, du département de santé publique de l’Université d’Afrique du Sud, a rappelé les challenges rencontrés pour la mise en place des recommandations OMS 2013 dans le pays le plus touchés au monde par le VIH. La population d’Afrique du Sud comprend 6.4 millions de personnes HIV +, pour 52 million d’habitants. La prévalence est de 29% chez les femmes, alors qu’elle n’est « que » de 12,2% en population générale, avec de fortes variabilités en fonction des provinces, allant de 5 à 16.9% (pour le Kwazulu-Natal, ou près de 70% des femmes se présentant pour accoucher sont VIH+). Les femmes sont infectées beaucoup plus tôt que les hommes, avec des différences majeures de prévalence homme/femme dans la tranche 14-25 ans. En 2012, 34.7% des femmes étaient sous traitement contre 25.7% des hommes, avec un total global de 31.2%.
Quels progrès ont été réalisés au cours des dernières années ? Une grande campagne à permis récemment de tester 20 millions de personnes en 20 mois, et actuellement 8 millions de personnes sont testées chaque année, ce qui est beaucoup trop peu eu égard à la prévalence et l’incidence dans ce pays. Afin de faire face à l’augmentation des personnes à prendre en charge, le traitement est initié par les infirmières, dans les centres de soins primaires depuis 2009, et il en existe 4000 centres de traitements. Plus de 90% des femmes enceintes bénéficient d’un dépistage et 80% d’entre elles sont traitées, essentiellement avec des simples, en un ou deux comprimés par jour de formes combinées. Un système de courrier pour envoyer les traitements aux patients stables est en cours de mise en place (à domicile ou au plus proche du domicile). On peut se référer à la chronique de l’ICASA 2013 qui a eu lieu au Cap en décembre, ou une session avait été consacrée à ces nouvelles approches.
La transmission à 6 semaines est un peu inférieure à 2.6% (pour rappel, l transmission « naturelle » à la naissance est de l’ordre de 25-30 % en l’absence d’intervention, et de 50% si on prend en compte la période d’allaitement. L’intégration des programmes de lutte contre la tuberculose (TB), contre le VIH et de PTME est en cours, avec une évaluation externe ayant donné de premiers bons résultats.
Mais il reste des progrès à faire : il faut doubler le nombre de patients traités d’ici 2016 ! Il faut pour cela augmenter le taux de dépistage, améliorer le lien dépistage/soins, changer les modalités de délivrance des traitements, avoir une meilleure rétention dans le système de soins (les chiffres actuels sont plutôt effrayants, avec jusquà 50% de « pertes » à 36 mois) .
Quelles sont les étapes à venir pour l’Afrique du Sud : adoption complète des recommandations 2013 de l’OMS (ce qui va augmenter encore le nombre de personnes en indication de traitement), Prévention pré-exposition (PrEP) pour les travailleurs du sexe, afin de cibler la meilleure prévention sur les populations les plus à risque, comme cela a été très récemment recommandé par l’OMS, mettre en œuvre les recommandations d’intégration TB/VIH/PTME qui ont été réalisée par l’évaluation indépendante, arriver à diminuer le nombre de nouvelles infections de 50% d’ici 2016… pas mal de travail en perspective pour les équipes de santé publique Sud-Africaines !

Session MOAB02 : tuberculose et VIH

Retrouvez les PowerPoint des présentations ICI

Le Dr H . Cox, Afrique du Sud, a présenté l’expérience de la province de Kayelishta en Afrique du Sud concernant les pistes d’amélioration des délais de prise en charge en cas de présence de tuberculose multi-résistancte (MDR-TB). Il ressort deux axes essentiels : le premier est que la décentralisation de la prise en charge de la MDR-TB a permis de réduire le délai de mise sous traitement de  2.5 à 1 mois. En effet, la prise en charge des cas de MDR-TB était jusqu’à lors centralisé dans des centres spécialisés, avec des délais et des difficultés d’accès. Le second est le recours à la technique du GeneXpert, qui permet de réduire le délai de mise sous traitement à 7 jours, avec 90% des personnes ayant une souche MDR commençant le traitement adapté. L’oratrice a néanmoins souligné l’importance que les patients se présentent plus tôt… car les diagnostics tardifs restent très liés au fait que les patients se présentent trop tardivement, et non uniquement à des questions de techniques diagnostiques.

K. Reither, Suisse, a présenté un petit essai de tolérance et d’immunogénicité d’un vaccin H1/IC31- TB contre la tuberculose qui s’est déroulé chez des patients VIH+, en Tanzanie et en Afrique du Sud. Les patients devaient avoir plus de 350 CD4/mm3, n’avoir jamais reçu d’ARV et sans évidence de TB active. Une randomisation 5:1 (vaccin:placebo) a été utilisée. L’étude était en insu en dehors du pharmacien préparant les produits : 167 patients ont été screenés, et 48 randomisés (40:8). Seulement 20 patients vaccinés ont pu être analysés pour l’immunogénicité du vaccin (apparemment pour des problèmes de contrôle interne défectueux).
Chez les patients vaccinés, les réactions locales étaient plus importantes (62 vs 1), mais il n’y a pas eu plus de manifestation générales.
Il y a bien une stimulation immunitaire spécifique, avec une réponse IFN-g, TNF alpha et IL-2, mais pas IL-17, avec une immunité Th-1 persistante. Cette réponse est indépendante du statut quantiféron antérieur à la vaccination.
Donc en pratique le vaccin ne présente pas d’effets secondaires majeur en première analyse (mais il y a tout de même très peu de patients !) et semble immunogène (sous réserve que seulement la moitié des patients vaccinés a pu être analysée). Un vaccin un peu différent, amélioré du point de vue immunogénicité potentielle, est en cours de test à une plus grande échelle.

A. Luetkemeyer, USA, San Francisco, ACTG 5295 TBTC 34 study a montré les résultats d’un essai utilisant le GeneXpert et s’intéressant aux performances de ce test chez les patients VIH+ versus VIH- et dans des zones de haute prévalence (Brésil et Afrique du Sud) versus basse prévalence (USA).
Les inclusions dans l’étude étaient déterminées par la présence d’une suspicion de TB pulmonaire traités depuis moins de 24h. Les résultats du GeneXpert étaient comparés aux techniques classiques (examen direct, cultures, test de résistance à la rifampicine en culture).
710 (sur 994 participants) ont des résultats pour deux crachats au moins et pour tous les contrôles classiques au moment de l’analyse. 15% ont une culture positive, il y a 2.8% de résistance à la Rifampicine, et 5.5% des patients ne sont pas analysable pour le test de résistance. Un peu moins de 10% des patients avaient une mycobactérie atypique et non une tuberculose.
Le GeneXpert a une spécificité de 98.9% et une sensibilité de 100% pour les patients ayant un examen direct (ED) positif. Chez les patients ayant un ED négatif, la sensibilité (comparée aux cultures) est de 61.5% et la spécificité reste élevée. Un patient sur les 67 ayant une mycobactérie atypique est sorti postif en GeneXpert.
Ni le statut VIH, ni la région d’origine n’influent les résultats.
Toutes les discordances sont survenues chez des patients ayant un ED négatif.

Les trois patients ayant une résistance à la rifampicine ont été détecté par le GenXpert, et un patient était résistant en GeneXpert mais en pratique sensible en cultures classiques (VPN du GeneXpert pour la résistance : 100%, VPP : 75%).
Dans les questions posées en fin de session, un praticien du Malawi a souligné que le GeneXpert n’était pas très utile chez ceux qui ont un ED positif (en dehors de la recherche de résistance) et que 60% de sensibilité ce n’était pas vraiment génial pour ceux qui ont un ED négatif. L’expérience au Malawi montre que les patients qui ont un GeneXpert négatifs sont le plus souvent considérés comme « non porteur de la tuberculose » alors que finalement un certain nombre d’entre eux sont bien porteurs d’une tuberculose pulmonaire transmissible. Dans les pays ayant les moyens de réaliser les cultures, cette technique reste donc bien supérieure. Dans les autres pays, l’évolution clinique des patients ayant un GeneXpert négatif mais des signes cliniques de tuberculose pulmonaire doit donc être surveillée attentivement.

Session MOWS02 : améliorer les droits des femmes et des filles vivant avec le VIH dans un le contexte de l’accès aux soins

Pas de Présentations en ligne pour cette session, retrouvez la synthèse du rapporteur ICI

Bien souvent, les femmes séropositives doivent cacher leur maladie, peu importe leur mode de contamination (viol, usage de drogue, prostitution, rapport sexuel en dehors du cadre du mariage ou du couple...), la révélation du diagnostic ne ferait que les isoler davantage: perte d’emploi, perte de domicile conjugal, majoration de la stigmatisation, mise à l’écart du cercle familial etc…
Dans certains pays, les femmes usagères de drogues doivent non seulement cacher leur toxicomanie mais aussi leur séropositivité. Les programmes d’accès aux soins destinés aux usagers de drogues sont très souvent  conçu pour les hommes, et les structures d’accueil sont peu à même d’accueillir les femmes. Par voie de conséquence, certains traitements ne sont disponibles que pour les hommes, les femmes n’ayant pas accès aux structures où ils sont distribués.
Dans certains pays, les staffs médicaux composés uniquement d'hommes, ne facilitent pas la communication avec les femmes, fragilisés par l’annonce de la maladie. Le jugement des pratiques sexuelles et/ou comportementales de la femme ne correspondant pas aux codes dictés par un modèle "masculin" isolent d'avantage la malade.  Une femme qui refuse un rapport sexuel a son mari  peut se voir chassée du domicile conjugal : elle se retrouve ainsi à la rue et sans moyens de subsistance.
Compte tenu de la pauvreté et de l’état des systèmes de soins de beaucoup de pays à ressources limitées ou intermédiaires, l'accès au dépistage est déjà difficile pour l’ensemble de la population, il l’est encore plus pour la femme isolée. Souvent, la maladie est découverte lors de la grossesse ce qui complique encore davantage la prise en charge.
L'accès aux ARV étant compliqué dans beaucoup de pays à ressources limitées, une solution de facilité trouvée dans certains pays est la stérilisation des femmes infectées. Cette décision est plus ou moins imposée aux femmes, "proposée" comme seule solution dans le cadre d’un manque de communication ou d’explications.
L’isolement des femmes peut être organisé précocement dans certaines sociétés, en les enfermant  dès l’enfance dans un rôle passif, sans accès à l’éducation scolaire, ce qui renforce la dépendance des femmes vis-à-vis des hommes.
En conclusion les femmes VIH + devraient pouvoir bénéficier de solutions spécifiquement adaptées, dans laquelle elles doivent être impliquées  en tant qu’actrices de leur prise en charge. Elles ne devraient pas dépendre de codes sociaux ou religieux essentiellement dictés par des hommes, et elles doivent être un élément moteur dans la prise décision. Et il ne faut pas désespérer : le monde change, les mentalités changent, mais les femmes doivent s’unir, elles seules  peuvent faire changer les choses.


Dimanche 20 juillet

Le stand Pays Bas met à disposition des participants un livre d'or pour déposer un message de soutien aux familles des disparus du vol MH17 et à la communauté scientifique,  médicale et associative de la lutte contre le sida.
Comme pour tous les congrès mondiaux, un immense « Village global » a été mis en place, accueillant une grande partie des manifestations organisées par les associations de défenses des droits des patients. La France dispose de son propre stand, où une grande majorité d'associations a répondu présent, même si certaines n’ont pas pu faire le déplacement : elles sont néanmoins représentées.
La cérémonie d’ouverture a été un moment fort, chargé en émotion avec la montée sur scène de toute la délégation hollandaise, salle debout pour une minute de silence.
En introduction à la conférence, Françoise Barré-Sinoussi, actuelle présidente de l’International AIDS Society (IAS), rappelle que le combat se poursuit et doit s'intensifier : "Stepping up the pace" (accélérer la cadence) sera le mot d’ordre de cette conférence. Combattre la maladie, c'est aussi combattre toutes formes d'exclusion dans le monde, toute forme de privation de droits, autant d’attitudes qui mettent en péril les soins des personnes vivant avec le VIH (PVVIH), la réussite de la prévention et du dépistage élargi, dont on sait que ce sont les futures clés d'une potentielle éradication du Sida...

 
     
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