20^ème édition de ce congrès américain sur le VIH et les infections opportunistes
Atlanta, 3-6 Mars 2013

Les présentations réalisées au cours des sessions plénières sont très rapidement mises en ligne, et vous pouvez les regarder ICI

Quelques "news" qui paraissent plus particulièrement intéressantes (le résumé des présentations est accessible en cliquant sur le terme souligné en rouge) : 

• Des améliorations pharmacologies en vue… Comme le chat, le ténofovir a plusieurs vies, et pour l’instant nous en sommes à la troisième : le ténofovir n’étant pas biodisponible, il a fallu développer une forme qui permette une administration par voie orale (Fumarate de ténofovir, TDF ou viréad®). Cette molécule dont la tolérance court terme est très bonne, pose des questions quand à sa tolérance rénale et osseuse à long terme. Une nouvelle forme de ténofovir a été développée, le ténofovir alanamide, joliment abrévié sous l’acronyme « TAF »). Celle-ci, dans un essai de monocomprimé TAF-emtricitabine-elvitregavir-cobicistat versus TDF-emtricitabine-elvitregavir-cobicistat, a montré une tolérance rénale et osseuse qui semblent meilleure que le TDF après 24 semaines de traitement. Ceci peut s’expliquer par le fait que, bien que les concentrations intracellulaires de ténofovir soit 7 fois supérieure avec le TAF qu’avec le TDF, les concentrations plasmatiques sont diminuées de 90%, ce qui en limiterait la toxicité. Il faudra néanmoins attendre des résultats à plus long terme pour considérer ces éléments comme acquis : dans l’histoire du VIH, des bons résultats à 24 semaines ont parfois été contredis par les résultats à 48 ou 96 semaines…

• Je me rattrape comme je peux…Le CENICRIVIROC est un nouvel inhibiteur d’entrée, qui a été comparé à l’éfavirenz. Les résultats de l’essai, présentés comme « prometteurs » sont en fait assez décevants. Si le cenicriviroc n’est pas moins efficace que l’éfavirenz, l’analyse des résultats montre que cette absence de différence en cache deux : l’éfavirenz est moins bien toléré, il est donc arrêté plus souvent. Mais le cenicriviroc est virologiquement moins efficace, ce qui se solde par l’émergence de plus de mutations et plus d’échecs virologiques. Un certain nombre de résultats manquants à l’analyse S24 (résultats manquants considérés comme des échecs) viennent perturber l’analyse. Mais il semblerait que cette molécule ait également un effet anti-inflammatoire, et le présentateur demande donc à ce que l’on verse cet effet dans la balance « positive » du médicament… sans que l’on en connaisse les conséquences cliniques ! Suite au prochain épisode...

• Après les deux essais de l’ANRS, telaprevih et boceprevih (voir plus bas), un troisième essai de trithérapie a été présenté avec le SIMEPREVIR, inhibiteur de la protéase NS3/4A, en association avec l’interféron et la ribavirine chez des patients co-infectés par le VIH. On dispose à ce jour de la réponse à S12 après l’arrêt du traitement à 24 semaines de traitement chez les patient naïfs de traitement ou répondeurs/rechuteurs à un traitement antérieur : 77% peuvent être considérés comme guéris. Les résultats chez les patients au stade F4, ou antérieurement non répondeurs à une bithérapie IFN/RBV seront connus ultérieurement, tous les patients étant traités 48 semaines. Une autre bonne nouvelle : aucun patient n’a présenté d’échec virologique VIH pendant la période de traitement. A noté que pour des raisons d’interactions, les antiprotéases du VIH ne pouvaient être utilisés en même temps que le siméprevir.
  Ces données sur le siméprevir ont été confortées par les résultats de l'essai COSMOS, chez les patients mono-infectés VHC antérieurement répondeurs nuls à la bithérapie IFN/RBV, à des stades précoces de fibrose (F1-F2). Le simeprevir a été associé au sofosbuvir, avec ou sans ribavirine. Les résultats montrent de très hauts niveaux de guérison virologiques (>90%) à S12 post arrêt de traitement (SVR12), que cette bithérapie soit associée à la ribavirine ou non. Les effets secondaires restent modérés. Ces bons résultats ont permis de débuter le même essai dans une seconde cohorte de patients  des stades plus évolués de fibrose (F3-F4) et rejoignent globalement les autres excellents résultats d'association avec le sofosbuvir (essai ELECTRON, voir plus bas).

• Peut-on prescrire de l’efavirenz pendant les 1^er mois de grossesse ? La cohorte EPF, à laquelle participe de nombreux sites bretons de prise en charge  grâce au travail des TECs,  a rapporté ses travaux sur les malformations observées chez les enfants exposés aux antiviraux pendant la grossesse. Il apparaît plusieurs types de « sur-risque » : le plus probant est la survenue d’anomalies cardiaques avec l’exposition à l’AZT. A un moindre degré, il est retrouvé une association des anomalies neurologiques avec l’efavirenz, et certaines anomalies de la tête et du cou avec la didanosine et la lamivudine.
  Le faible sur-risque de pathologie ne remet bien sûr pas en question l’utilité des antirétroviraux pendant la grossesse. Il pose néanmoins au mois deux questions : doit-on, dans les pays industrialisés, adoptés les recommandations de l’OMS qui place l’éfavirenz en première ligne pendant la grossesse, et faut-il abandonner l’AZT ? Deux questions auxquelles devront répondre les nouvelles recommandations françaises en cours de rédaction…

• Une manière originale de faire des économies ?  Une équipe de médecins sans frontières a testé au Malawi le fait de « pooler » les charges virales des patients par groupe de 5. Si la charge virale globale est positive, les prélèvements sont alors repris individuellement.  Alors que le coût de la charge virale au Malawi (24 $) est très inférieur à celui que l’on retrouve dans les pays industrialisés, les économies ainsi dégagées sont néanmoins considérables. Dans le contexte du Malawi, la diminution du coût de suivi virologique est de l’ordre de 50%, avec une population où 16% des charges virales testées sont au dessus du seuil.
  Pourrait-on imaginer le même type d’essais en France ? 

• Les résultats intermédiaires des deux essais français de trithérapie de l'hépatite C chez les patients co-infectés avec le VIH, BOCEPREVIH et TELAPREVIH, ont été présentés. Ces deux essais montrent que l'efficacité initiale de ces trithérapies est comparable à celle que l'on retrouvait chez les patients mono-infectés : 63% avec le bocéprevir et 88% avec le télaprevir. Les moins bon résultats (37% de réponse virale sous traitement) sont retrouvés chez les patients antérieurement non-répondeurs à la bithérapie IFN/RBV dans l’essai BOCEPREVIH, alors que cette absence de réponse antérieure semble moins influer la réponse au télaprevir.
  Les effets secondaires sont très fréquents mais n’entrainent que rarement des arrêts de traitement, ce qui peut être expliqué en partie par le fait que ces deux essais utilisaient un plan très « actif » de prise en charge de l’anémie.
  Il faudra patienter quelques mois pour avoir les résultats à distance de l'arrêt du traitement, qui permettront d'évaluer le réel taux de guérison.
  Ces résultats sont très encourageants pour les patients dont l'état clinique ne permet pas d'envisager d'attendre les quelques mois ou années qui nous séparent des nouveaux traitements sans interféron.
  Un résumé de l'étude télaprevih en diapos et en français avec le lettre de l'infectiologue ICI et de l'étude boceprevih ICI

• Quel est le niveau de protection obtenu avec le préservatif en cas de rapport anal ? Paradoxalement, alors que c’est une des principales voies de transmission dans les pays industrialisés, il y a actuellement peu d’études s’intéressant à la question de la transmission anale du VIH.
  Les auteurs ont analysé rétrospectivement deux études prospectives chez des hommes séronégatifs réalisées au début des années 1990 : les taux d’incidence du VIH ont été mesurés, comparant les hommes ayant des rapports avec d’autres hommes déclarant « toujours » utiliser les préservatifs, comparée à ceux disant les utiliser « parfois » ou «jamais».
  Les résultats montrent un taux de protection global de 67%, un peu inférieur a ce qui est retrouvé dans les analyses réalisées lors de rapports hétérosexuels (80%). Dans une étude, le taux de protection est nettement meilleur que dans l’autre (86% vs 59%), les populations et les modes d’intervention des deux études étant très différents.
  Mais d’autres études montrent des chiffres inquiétants : dans une étude prospective d’incidence réalisée en Thaïlande auprès de jeunes hommes séronégatifs ayant des rapports avec d’autres hommes, le taux d’incidence dans la tranche d’âge 18-21 ans approche 33% en 60 mois !

• Au cours de a même session consacrée aux nouveaux traitements de l'hépatite C, l'essai ELECTRON associant le sofosbuvir (analogue nucléotidique), le ledipasvir (Inhibiteur NS5a) et la ribavirine montre 100 % de réponse virologique soutenu à 12 semaines chez des patients antérieurement non-répondeurs à l'association interferon/ribavirine ! La bonne nouvelle qui suit est que ces deux nouvelles molécules se donnent en un comprimé par jour et que le laboratoire a déjà élaboré un comprimé unique : la guérison de toutes les hépatites C en 12 semaines avec un comprimé par jour n'est pas si loin... Des études sont en cours afin de savoir si la durée de traitement peut encore être raccourcie, ou si l'on peut se passer de la ribavirine.
   
• L'essai VOICE, qui testait contre placébo l'effet de trois types de traitements pré-exposition  chez des femmes sud-africaines célibataires (Truvada comprimé, Tenofovir comprimé ou gel vaginal de ténofovir), montre des résultats décevants : aucune des stratégie n'est supérieure au placébo, en grande partie lié à des problèmes d'observance du traitement.
   
• De nouvelles formulations de médicaments : une anti-intégrase sous la forme de nano particules injectables a été utilisée pour prévenir l'infection par le SHIV dans un modèle de macaques. Le produit (GSK1265744) est injecté une fois par mois, mais quatre fois par an pourrait être suffisant. Dans cette études, 100% des singes ont été protégés de l'infection SHIV (infection par voie rectale) alors que tous les singes ne recevant pas le produit ont été infectés.  Ce produit pourrait donc être particulièrement intéressant en prévention pré-exposition, puisque les essais récents ont montré que la principale barrière à leur efficacité était la mauvaise observance.
   
• Beaucoup de bruit pour rien ? La présentation qui fait le Buzz concerne un enfant pour lequel une "guérison fonctionnelle" a été obtenu après 18 mois de traitement. Phénomène observé par hasard, le traitement ayant été arrété du fait que l'enfant était perdu de vue... La probabilité spontannée (en dehors de tout traitement) de survenue de ce phénomène n'est pas totalement négligeable et a aussi déjà été observé chez les adultes traités précocément en phase de primo-infection (en dehors de la négativation de la sérologie)... du non-évenement en première page de tous les journaux !