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Bibliothèque / IAS 2013

Pendant la conférence de la Société Internationale du SIDA (IAS), le COREVIH Bretagne vous fait partager les points forts de ces trois jours de rencontres internationales. Les liens hypertextes en rouge renvoient vers les diapositives au format PowerPoint ou vers le résumé pour les posters (ou le e-poster lui-même, s'il est disponible), les autres liens renvoient vers le programme de la session ou le résumé. Les commentaires sont déposés au fur et à mesure des sessions (en général pendant et juste à la fin de chaque session), les commentaires les plus récents se situant en haut de chaque page.
Bonne lecture, et n'hésitez pas à faire parvenir vos reflexions au COREVIH en cliquant ICI.

Mercredi 3 Juillet

Pour ceux qui maitrisent l'anglais (un peu) et souhaitent un résumé des 3 jours de conférence en 40 minutes, 4 équipes de rapporteurs ont fait la synthèse en séance de clotûre, dans chacune des 4 catégories de présentations : Sciences fondamentales, Clinique, Prévention, Recherche opérationnelle et interventionnelle. Ces présentations seront également disponibles en vidéocast mais 

  • Une des 4 sessions de 'Late Beakers" a été consacrée à l'amélioration de la qualité du suivi.

Le Malawi est un pays « pionnier » (LN. Tenthani, Malawi) en matière d’option B+ (début du traitement pendant la grossesse ou la période d’allaitement et poursuivit définitivement après) et s’est intéressé au suivi des femmes qui avaient bénéficié de cette option. Globalement sur l’ensemble des sites, il y a 17% de perdues de vue (PDV). Paradoxalement, les sites avec « dossier électronique » ont plus de PDV (22%) que la moyenne (ce sont les sites les plus importants en volume). Le taux de PDV est plus important lorsque les femmes sont inclues dans l’option B+  la période de grossesse par rapport à celles qui sont inclues en période d’allaitement. Il y a en fait deux types de PDV : les femmes qui prennent ont une délivrance de traitement une seule fois et ne reviennent plus jamais (c’est la majorité des PDV), et les femmes perdues en cours de suivi. Il existe une grande variation d’un site à l’autre, avec une tendance à l’augmentation du taux de PDV avec l’augmentation de la taille du site. Plus le stade de maladie est élevé, plus il y a de PDV. On en déduit que la première visite est essentielle et doit permettre d’assurer un suivi ultérieur et que les femmes à des stades les plus avancés doivent être particulièrement ciblés pour diminuer le risque de PDV.

Au Mozambique, les taux de PDV sont également élevés, et la prévalence du VIH globale au sud du pays est proche de 20%. Une étude a été menée (D. Joseph-Davey, Mozambique) pour comparer l’envoi de SMS de rappel, au suivi classique sans rappel. Des SMS hebdomadaires sont envoyés automatiquement ; 253 patients ont été inclus dans le groupe SMS et 243 dans le groupe témoin. Il n’y a pas de différence de PDV (définis comme non revenus après 60 jours) : 7.2 % (non-SMS) vs 5.2 (SMS). Mais chez les patients urbains, il y a une différence (7.7 vs 4.2%), très nette pour les patients entrant dans l’étude au moment de l’initiation de leur traitement. La différence s’installe précocement et a tendance à diminuer à partir de M12. Les patients habitants loin (5 km) des centres de prise en charge étaient plus à risque de PDV. Les femmes étaient moins susceptibles de posséder un téléphone et plus d’être illettrées, ce qui limite leur possibilité de recrutement dans l’étude. La perte de « l’effet SMS » à  partir du 12ème mois doit faire renouveler le type de messages adressés.

Les financeurs des programmes de lutte contre le VIH de Vancouver se posaient la question de savoir si un dépistage volontaire de routine pouvait permettre un contrôle l’épidémie à Vancouver, et si ou, comment le mettre en place (K. Vasarhelyi, Canada). A Vancouver, l’épidémie est de type « groupes à risque » (MSM, IDU, professionnels du sexe). Le modèle testé trouve que le plus coût-efficace est de mettre en place un test de routine en place dans les lieux de haute prévalence (plutôt qu’un test généralisé dans les hôpitaux). Une meilleure prise en charge des personnes testées positives permet d’améliorer considérablement l’efficacité d’un programme de dépistage en terme de réduction de l’incidence. Mais le modèle est compliqué et je conseille à ceux qio sont intéressés par le sujet de se référer au diapos !

L’ONUSIDA a testé huit scénario pour influer l’épidémie de tuberculose (S.S. Gupta, ONUSIDA), associant à des degrés divers les éléments suivants : traitement ARV augmenté à 90% des personnes concernées, « screening des 4 symptômes » (toux, fièvre, amaigrissement et sueurs nocturnes), traitement préemptif par INH, contrôle de l’infection dans l’entourage. Le scénario de base est une couverture ARV de 55% (la moyenne mondiale actuelle) et un simple interrogatoire concernant la toux : c’est à partir de celui-ci qu’on évalue l’apport de scénarii plis complexes. Dans cette projection, le plus coût-efficace est l’association d’ARV à 90% des besoins, une intervention pour contrôler les cas contacts, et le traitement préemptif par INH pour pour 36 mois.

Le prix des ARV est-il équitable ? Telle est la question posée par Andrew Hill (UK) : Les prix des ARV a été extrait de la base de donnée de l’OMS qui donne tous les prix d’achat par pays en 2010, et ont été analysé les 6 molécules ou associations les plus utilisées. Les pays ont été classifiés en très faibles revenus, revenus faibles et revenus intermédiaires. Puis les prix ont été ramenés à la au PIB. Quels que soient les ARC étudiés, les prix sont bas dans les pays à très faibles revenus, très disparate d’un pays à l’autre dans les pays à revenu intermédiaire. La Malaisie peut être, pour un PIB plus faible amenée à pays ses ARV 10 fois plus cher que le Brésil ou la Russie. Les pays africains à niveau de ressource intermédiaire paient leur ARV  4 fois plus cher en moyenne que ceux qui ont des revenus très faibles si on rapport leprix à leur PIB. Parmi les pays à niveau de vie intermédiaire, il n’y a aucune de corrélation entre le PIB et le prix des traitements !

  • Pour résumer très brièvement une session consacrée au thème « peut-on encore améliorer les antirétroviraux » : A. Chéret (France) a montré que dans l’essai ANRS Optiprim, on observait une diminution très rapide de l’ADN proviral, d’une intensité inhabituelle, ce qu’il rapporte au caractère très précoce du traitement dans cette étude.

Dans la même logique L. Haucqueloux (France)  montre que traiter les patients en période d’infection chronique avant que les CD4 ne soit < 500/mm3 induit également une diminution plus importante de l’ADN proviral que lorsque l’on débute avec un niveau de CD4 plus bas.

 W. Spreen (GSK) a présenté un essai concernant des nanosupensions d’une anti-intégrase (GSK744) et d’un non nucléosidique (Etravirine). Des injections  intramusculaires mensuelles permettent d’obtenir des taux thérapeutiques de ces deux composants, utilisés séparément ou ensemble. Il existe des réactions au site d'injection, mais qui ne paraissent pas être un obstacle majuer pour les volontaires ayant participé à l'étude.

F.J. Lee (Australie) s’est livré à un exercice particulier (et périlleux) : réaliser une méta-analyse de 114 essais chez des patients naïfs (216 bras de traitements, 40 124 patients). Il est difficile d’apprécier l’impact d’un telle étude au cours d’une présentation de 15 minutes, et la publication sera certainement plus informative. Il ressort néanmoins que l’efficacité à long terme paraît plus modérée (60%) que ce que l’on attend aujourd’hui, mais beaucoup des essais comportaient des traitements que l’on utilise plus aujourd’hui, ce qui limite la portée de l’analyse.

Enfin, Lauren Bull (UK) a montré une expérience à long terme (3 ans pour une petite partie de la cohorte de 389 patients) d’utilisation de l’étravirine (ETV) en association avec deux nucléosides. La plupart de ces patients avaient une charge virale indétectable à l’introduction de l’ETV, qui le plus souvent était utilisée du fait d’une intolérance à l’éfavirenz ou d'antiprotéases (seulement 9 patients naïfs de traitement sur l'ensemble). Près de 90 patients ont arrêté au cours du suivi, dont 76 pour des effets secondaires. Un seul échec virologique avec résistance est noté pour un temps d’observation de l’ordre 880 patients/année : il en ressort donc que l’on peut être rassuré sur l’efficacité virologique en switch, mais que par contre la tolérance est peut-être un peu moins bonne qu’attendue par les cliniciens et les patients.

  • K. Lacombe (France) a fait le point sur l’épidémie mondiale de co-infection VIH-VHC et sur les perspectives dans les domaines de la prévention et de la prise en charge. L’épidémie de co-infection VIH/VHC évolue de façon très variable dans le monde, avec une très nette régression en Europe de l’Ouest, notamment dans les pays (Portugal, Espagne) où l’usage de drogue était l’un des modes principaux d’expansion épidémique ; comme cela a été souligné pendant la conférence, les pays où l’UDI est le principal vecteur épidémique paient une lourd tribu au VIH, mais également à la co-infection. Chez les UDI, il est coût efficace de traiter l’infection VHC si la prévalence dans la population concernée n’est pas trop élevée (<40%) alors que dans les pays où elle est > 60%, le très haut niveau de réinfection incite plus à traiter les ex-UDI et essayer de développer des politiques de réduction de risque. Par ailleurs il existe une épidémie d’infection VHC chez les MSM, et les stratégies de prévention, de dépistage et de traitement ne sont pas parfaitement bien définies pour cette population. La maladie hépatique reste en Europe la principale cause de décès des patients co-infectés (données de la cohorte HEPAVIH). Les données actuelles montrent également que chez les patients guéris de leur infection VHC à un stade évolué de maladie hépatique, la survenue d’hépatocarcinome n’est pas un évènement rare, d’où l’importance d’une surveillance post traitement bien encadrée. Côté thérapeutique, l’absence d’intégration du génome du VHC permet d’obtenir les guérisons définitives sous traitement, et les antiprotéases développées (télaprevir, bocéprevir) dans un premier temps sont déjà vieillissantes, mais montrent tout de même des taux élevés de guérison, y compris dans des maladies VHC « difficiles ». Les nouvelles molécules en développement devraient permettre d’arriver à des traitements sans interféron. L’accessibilité reste l’une des grandes questions à l’échelle mondiale, et plusieurs voies (militantisme, négociations…) sont à explorer pour essayer de faciliter l’accès des traitements anti-VHC de nouvelle génération dans les pays à ressources limitées. Des chercheurs de l’université de Liverpool (A. Hill) ont communiqué au cours de ce même congrès ce que devrait être le prix des nouveaux traitement une fois génériqués…
  • La situation épidémique en Asie est très contrastée et un aperçu global en a été brossé par J. Prasada Rao (ONUSIDA). La prévalence chez les MSM en Asie est proche de 15%, et elle est en pleine expansion. Les projections pour 2020 montrent que l’essentiel de la dynamique sera dans ce groupe, alors que les efforts réalisés pour limiter les risques chez les usagers de drogues injectables (UDI) devraient continuer à porter leur fruit de façon plus large : dans un certain nombre de pays (Cambodge, Myanmar) il existe une nette régression de l’incidence entre 2004 et 2008, qui a marqué le pas entre 2009 et 2011. Mais la couverture ARV globale dans la région Asie n’est estimée qu’à 46%, alors qu’elle est à 56% à l’échelle mondiale : d’importants efforts de « passage à l’échelle » sont encore nécessaires. Alors que les économies des pays de la zone sont en pleine expansion, les budgets de la lutte conte le VIH restent très dépendants de l’aide internationale. La Malaisie, la Thaïlande et la Chine sont à 90% autonome, alors que le Cambodge dépend de l’aide internationale à plus de 90%. Par ailleurs, les programmes de prévention sont assez mal ciblés sur les populations à risque, alors que l’épidémie en Asie est actuellement « nichée » au creux de populations spécifiques (UDI, travailleurs du sexe, MSM). Enfin, le contexte légal n’est pas très favorable à la lutte contre le VIH, alors que la comparaison des données de prévalence pour les populations à risque en fonction de la criminalisation des comportements est très parlante : plus la criminalisation est élevée, plus la prévalence est élevée. L’orateur souligne la faible ambition des objectifs OMS de lutte contre le VIH affichés après 2015 (où l’on sait déjà que l’on aura pas atteint les objectifs fixés, notamment concernant la couverture ARV de la population) où l’on se contente de « contenir l’épidémie ». Il appelle à un objectif plus ambitieux, et viser la fin du sida en 2030…

Mardi 2 Juillet

  • Restriction à la circulation internationale des personnes infectées par le VIH : les sources citées par les auteurs des communications au cours de cette session n'étaient pas parfaitement cohérentes, illustrant probablement la variabilité rapide des données et la difficulté de collecter des données fiables et d'utiliser des définitions universelles. Bien qu’il n’y ait aucune bonne raison de santé publique, entre 44 et 66 pays sur 192  ont ouvertement une politique de restriction de voyage des personnes infectées par le VIH en 2013. Une session a été consacrée à cette problématique, car la levée très récente des barrières d’accès aux USA pour les séropositifs n’a évidemment pas réglé la question dans les autres pays. Dans 26 à 31 pays, les migrant séropositifs sont potentiellement menacés d’expulsion. Néanmoins, d'autres pays peuvent parfois appliquer des restrictions qui ne figurent pas dans les lois. L’une des raisons avancées dans les pays industrialisés pour la persistance de ces barrières est le surcoût que représenterait pour la communauté l’entrée de personnes VIH+ sur leur territoire... ce qui est un dénégation fondamentale de l'égalité des droits. En 2011, 192 pays se sont engagés à enlever toutes les barrières spécifiques à la circulation des personnes VIH+ avant 2015, mais très peu a été réalisé pour l’instant (S. Kraus, ONUSIDA). En Malaisie, le VIH fait parti d’une liste de 15 pathologies (dont la grossesse !) qui limite l’accès au territoire (I. Fernandez), et le dépistage du VIH pour obtenir ou renouveler un permis de travail est obligatoire, alors que le dépistage obligatoire est prohibé par la loi (qui ne s’applique pas, de fait, aux migrants). Par ailleurs, le test est réalisé sans counseling, sans consentement, le résultat est rendu à l’employeur, et le plus souvent le migrant n’est pas informé de la raison du refus de permis de travail ou de l’expulsion… Les enquêtes menées par l’EATG (European AIDS treatment Group) retrouvent régulièrement des incohérences dans la législation, l’application par les ambassades de textes obsolètes n’ayant plus cours dans le pays concerné (Inde), l’absence de communication de l’état sur de novelles dispositions législatives (Namibie) etc… L’EATG plaide pour la réalisation d’études socio-économiques et médicales afin de démontrer aux pays restrictifs l’incohérence de leurs politiques et essayer de les faire changer. On peut néanmoins rétorquer qu’il existe déjà une montagne de données de santé publique dans le domaine, et que l’obscurantisme s’est plus souvent incliné devant la volonté des Hommes et des décideurs politiques (d’où l’intérêt de l’activisme) que devant les preuves scientifiques… Pour preuve, le témoignage accablant au cours de cette session d'un jeune travailleur Philippin (O. Franco) expulsé manu militari d'Arabie Saoudite, menotté et après 10 jours de quarantaine suite à un contrôle systématique pour le renouvellement de son permis de séjour, sans qu'on lui ait fourni le moindre motif sur la nature de son explusion, et sans qu'il n'ait pu consulter le moindre avocat...
  • Dans une session un peu trop ronronante consacrée à la lutte contre la tuberculose (TB), un parallèle intéressant a été réalisé entre les épidémies sévissant à New York, USA, et Cape-Town, Afrique du Sud (L.G. Baker, Afrique du sud). Les amateurs de vielles photos sur la prise en charge de la tuberculose trouveront leur bonheur dans ce diaporama (qui n'est malheureusement pas en ligne au moment de la rédaction de ce chapitre). L’une des conclusions de l’oratrice est que l’épidémie de tuberculose est présente en Afrique du Sud depuis plus d’un siècle, et que les efforts réalisés ont été nombreux mais non pas été vains : diminution de la mortalité et de la morbidité sont nettes. Mais la quasi-totalité de la population de Cape-Town acquiert la tuberculose avant l'age de 35  ans (5%/an tout au long de la vie), illustrant l’absence de maitrise globale de l’épidémie. Ainsi, les personnes infectées par le VIH sont plus les victimes d’une épidémie généralisée déjà bien installée avant l’arrivée du VIH, que les vecteurs de l’épidémie. La mesure précise des déterminants de la transmission aérienne dans la population générale n'a pas été réellement bien réalisée, et des mesures aussi simple que l'ouverture des fenêtres dans les écoles ou les taxis pourraient avoir un impact important.
  • O. Kirke (Danemark) a bien montré que dans les populations européennes, la diminution de l’incidence de la tuberculose avait été très nette dès les premières années d’introduction des antirétroviraux (1996-97). Ceci est essentiellement lié au traitement antirétroviral des patients très immunodéprimés (<50 CD4) ; chez les patients ayant une immunité moins altérée, l’effet ne l’introduction des traitements ARV n’est pas évident, du fait de l’incidence déjà faible de la tuberculose dans cette population en Europe. Ces données ne s’extrapolent malheureusement pas à l’Europe de l’Est, où la mortalité liée à la tuberculose reste aujourd’hui très élevée.
  • La question du traitement préemptif a été abordée par P.G. Faussett (ONUSIDA). Il n’y a pas de doute sur le fait que l’INH (qui, utilisée seule, est très peu toxique et très bien tolérée) prévient la survenue de tuberculose maladie chez les patients infectés par le VIH, que les patients soient sous ARV ou non. L’OMS a produit quantité de recommandations et de documents encourageant l’utilisation de l’INH en prévention…avec un effet minime sur l’utilisation de cette prévention à l’échelle du globe ! Les causes en sont multiples : le cloisonnement des programmes VIH et tuberculose, l’utilisation de l’INH à la fois en prévention et en thérapeutique, la crainte des responsables de programme TB de voit l’INH « galvaudée » et l’émergence de résistance (injustifiée eut égard aux données scientifiques actuelles), les difficultés de screening de la tuberculose active, particulièrement chez les patients très immunodéprimés. Les tests tuberculiniques sont d’une logistique souvent trop complexes pour une approche à large échelle dans les PED (technique d'injection, conservation au froid, nécessité de revoir le patient à H48). Par ailleurs, il reste des interrogations sur le fait que l'IDR négative soit prédictive d'une moins bonne efficience de l'INH, alors que l'on sait que les paients les plus à même de développer la tuberculose ont une anergie tuberculinique.
  • Pour conclure, FL Altice (USA, Malaisie) est revenu sur la question de la privation de liberté et de son impact sur le VIH et la tuberculose. Pas loin de 10 millions de personnes sont actuellement incarcérées, dans un environnement ultra favorable à la propagation : population a haut niveau de prévalence, promiscuité, mal-ventilation… La présence des souches MDR est plus importante, et les traitements sont souvent sub-optimaux, notamment en cas de sortie du patient avant la fin de son traitement. A travers le monde, 50-80 % de la mortalité en prison est liée à la tuberculose ! En Malaisie, la prévalence de la TB latente est de 36 % dans la population générale, 52% dans le personnel de santé, 87% chez les personnes incarcérées, et 81% chez les gardiens de prison ! Il est nécessaire de proposer en prison de nouveaux moyen de dépistage : screening radiologique, examen systématique des expectorations, Gene-Expert : toutes ces méthodes sont le plus souvent plus performantes que le simple screening clinique (Fièvre, toux, amaigrissement). La discussion a montré que les spécialistes de la tuberculose sur le podium n'avaint pas trop l'habitude des activistes : à la remarque centrale du parallélisme imperméable entre les programme TB et VIH par un activiste pakistanais, qui semblait avoir des choses intéressantes à dire sur la prise en charge de la tuberculose et du VIH dans son pays, le président de session lui coupe purement et simplement la parole et lui demande s'il a une vraie question à poser...
  • Dans une session dédiée aux hépatites virales, D. Salmon (France) a présenté les données de la cohorte HEPAVIH (suivi de patients co-infectés VIH et VHC en France). Actuellement, 1324 patients sont inclus dans la cohorte, et sur la période considérée, 320 patients étaient éligibles pour un traitement de leur hépatopathie C. L’étude a comparé les 114 patients ayant débuté un traitement avec une antiprotéase du VHC aux 206 patients n’ayant pas débuté de trithérapie. Sans surprise, les patients ayant débuté une trithérapie avaient des scores de fibroscan plus élevés, plus fréquemment une cirrhose ou étaient antérieurement non-répondeurs et moins souvent naïf de tout traitement du VHC. Les docteurs n’ont pas froid aux yeux : 34% des patients traités avaient une contre-indication potentielle à la trithérapie (beaucoup lié à des contre-indication psychiatrique de l’interféron). Globalement, les résultats sont bons: à S24, 74% des patients sont répondeurs sous télaprevir, 60% sous bocéprevir, alors qu'il s'agit de patients pour 60% antérieurment non répondeurs, et 30% au stade de cirrhose. Il faudra bien sûr attendre les résultats à S48 pour connaître le nombre de guérisons définitives. La présence d’une cirrhose tend à faire baisser le taux de réponse, et l’anémie a parfois été une complication difficile à gérer (35% d’Hb < 9g/dl chez les patients traités par bocéprevir).
  • J. Macias et al. (Espagne) ont étudié rétrospectivement 297 patients co-infectés VIH et VHC ayant bénéficié d’une biopsie hépatique et une élastométrie à moins de 12 mois d’intervalle pour en comparer la prédictibilité sur le décès ou la décompensation hépatique.  Biopsie et élastométrie sont équivalentes en terme de prédiction de décès, par contre l’élastométrie paraît plus performante pour prédire les décompensations hépatiques, ce qui a des conséquences en terme d’indication de traitement anti-VHC pour ces patients. 
  • M. Lemoine (Gambie) a présenté les résultats du programme Prolifica (programme pan-africain financé par l’union européenne) en Gambie, qui s’intéresse au dépistage de l’hépatite B. Il s’agit dans un premier temps de mettre en place un dépistage communautaire de l’AgHBs chez les adultes de plus de 30 ans (dans les villages), puis d’inviter les personnes testées positives à un bilan plus complet dans un centre dédié (biologie, fibroscan, biopsie hépatique en cas de maladie avancée). Plus de 4000 patients ont été dépistés, et 8.3% de la population testée est HBV Ag+. Parmi les porteurs de l'AgHBs, 13% avaient des transaminases supérieures à la normale, 13% avaient un HBV DNA > 2000 UI, 2.2 % était également HIV +; 72% sont des porteurs asymptomatiques, 26% des porteurs chroniques (et transmetteurs potentiels du virus B) et 2% immunotolérants. 8% des sujets AgHBs+ ont une indication de traitement selon les recommandations de l’EASL (celui-ci leur est fourni dans le cadre de ce programme).
  • Enfin, côté épidémiologie, il faut que nous soyons vigilants : T. Martin (UK) montre que le taux de ré-infection chez les MSM guéris d'un premier épisode d'hépatite C est de 15.5 pour 100 personnes/année, et qu'un quart des personnes guéries se ré-infectent dans les deux ans ! Il existe peut être une tendance à l'acquisition d'une immunité partielle lorsque l'infection a guérie spontanément, les patients guéris après traitement se réinfectant plus souvent que ceux qui se sont débarrassé du VHC de manière spontanée.
  • Une bonne journée commence par l'enfoncement de quelques portes ouvertes. Le Dr J. Lama, au cours d'une conférence en séance plénière a repris les différentes études maintenant bien connues concernant la prévention pré-exposition (PrEP) : IPREX, Fem-PrEP, VOICE etc... Ses conclusions sont que la PrEP fonctionne... quand on s'en sert. En effet, les problèmes d'observance sont un obstacle majeur à l'efficacité de la PrEP, mais rien de nouveau de ce côté, toutes les études concerant la PrEP et publiées au cours des dernières années allant dans le même sens. Circulez, il n'y a rien de nouveau à voir !
  • Dans une intervention un peu brouillonne mais fondamentalement intéressante, D. de Zalduondo (ONUSIDA) est revenu sur les barrières structurelles à la modification des déterminants sociaux responsables de l’expansion épidémique explosive dans les pays de l’ex-URSS. Le caractère délétère des contextes légaux (criminalisation de la transmission du VIH, de la prostitution, de l’usage de drogues…) a été souligné, de même que la très grande importance des inégalités sociales. Le cumul des facteurs de risque (prostitution et usage de drogues injectables) est fréquent et cause majeure d’infection par le VIH (40 à 50% des prostituées usagères de drogues sont infectées par le VIH dans cette région). Intervenir dans des domaines autres que ceux du champs de la santé paraît primordial, en ciblant notamment les actions dans le domaine de la justice et de la police. Mais d’importantes modifications sociétales seront nécessaire pour ralentir la progression de l’épidémie dans ces contextes : dans une enquête réalisée auprès de soignants où on les interrogeait sur les meilleurs moyens de lutter contre la toxicomanie, l’incarcération et la religion étaient les premiers moyens évoqués, très loin devant la désintoxication ou les programmes de substitution !

Lundi 1er Juillet

  • Une vaste étude a été réalisée par MSF dans  dans une une province Nord du Myanmar (ex-Birmanie) où la disponibilité de la charge virale est limitée (D. Nyein Chan, Myanmar).  Une technique "simple" a été utilisée (Cavidi AMP system) qui demande assez peu de technologie et de main d'oeuvre. Près de 4000 patients suspects d'échec immunologique ou clinique ont été testés : seuls 20% d'entre eux étaient réellement en échec virologique associé justifiant d'un changement de traitement. A. Hill (United kingdom) a réalisé une revue de de deux études s'étant intéressées à la remontée des CD4 après ise sous traitement antirétroviral. Il s'agissait le plus souvent d'études comparatives de deux trithérapie, dont l'objectif principal était l'efficacité antivirale (ARTEMIS et MONET). Il montre très bien qu'une fois la charge virale indétectable, le monitoring des CD4 n'a strictement aucun intérêt dans le suivi des patients ayant des CD4 supérieurs à 200/mm3. Dans une présentation un peu ardue de modèles mathématiques concernant les rapports coût-efficacité des programmes, J. Lehe (South Africa) montre que le monitoring de la charge virale est coût-efficace, sous réserve que l'on puisse en assumer le coût. En effet, s'il faut faire le choix entre investir dans les traitements de seconde ligne ou dans le monitoring de la charge virale, les programmes investissant dans les traitements seront plus coût-efficace. Dans un contexte de ressource limitée, la stratégie de "charge virale ciblée" (en cas de suspicion d'échec immunologique ou clinique) pourrait être la plus coût-efficace.
  • Dans les programmes de prévention de la transmission mère-enfant en Afrique, l'un des facteurs limitant, comme dans les programmes tuberculose, est la dissociation entre les programmes de suivi des mères et les programmes "VIH". Une étude menée au Kenya a comparé un progamme intégré, où l'intégralité du suivi se fait au sein d'un mème service (soins anténataux et prise en charge du VIH), versus le système classique de suivi séparé dans un centre de prise en charge du VIH associé aux consultations dans les services de soins anténataux. Le résultat est un peu décevant : si les mères sont bien mises sous traitement plus tôt et qu'elles adhèrent mieux dans un programme intégré, l'étude n'a pas mis en évidece de différence en terme de nombre d'enfant contaminés ou de perdus de vue. C'est ce dernier facteur qui représente probablement le principal facteur limitant de l'étude : à peine 30% des enfants ont bénéficié d'un recherche du VIH à 12 mois, qu'il s'agisse du programme intégré ou du programme dissocié... (C. Cohen, Kenya). Plus optimiste, un programme de rendu actif des résultats de PCR ADN chez les nouveaux-nés de mère séropositive permet une mise sous traitement très précoce, aux alentours de 3 jours après la mise à disposition du résultat par le laboratoire (A. Tiam, MOAD0202). Ceci est d'autant plus important qu'il faut environ deux mois entre la réalisation du prélèvement et le rendu  du résultat aux soigants. Un programme d'évaluation de l'option B+ dans les structures MSF du Malawi montre que le passage à cette option permet de traiter deux fois plus de mères que les options antérieures, et que les réultats dans ces centres sont particulièrement bons : plus de 98% des mères ont une charge virale inférieure à 1000 cop/ml 6 mois après la mise sous traitement, et 99,9% des enfants testés sont négatifs ! L'auteur (Z. Chirwa, Malawi) précise néanmoins q'un certain nombre d'enfants n'ont pas été testés (au moins 30% de perdus de vue à 1 an) et que la fiabilité du taux de transmission est donc très criticable. L'impact de l'insécurité alimentaire sur la qualité du programme de prévention de la transmission mère-enfant a été analysé au Zimbabwe auprès de 8 862 femmes fréquentatn un service de prise en charge anténatale. Globalement,  30% de la population du Zimbabwe est mal-nourrie (S.I. Mc Coy, Zimbabwe). La moitié de ces femmes avaient un niveau plus ou moins élévé d'insécurité alimentaire selon les critères de l'études (3 critères, avec 4 niveau de gravité pour chaque critère). L'insécurité alimentaire impacte le fait d'accoucher hors structure de soins (+63%), le risque de ne pas avoir été testé pour le VIH en cours de grossesse ou lors de l'accouchement (+87%, ce facteur n'est pas très bien expliqué), alors que le risque d'être séropositive est augmenté de 65% lorsque l'on souffre de la faim... Ces données plaideraient fortement pour l'intégration de programmes alimentaires dans les programmes de lutte contre la transmission mère-enfant. A noter que le renforcement des capacités à l'aide de partenariats inter-hospitaliers peut amener d'excellents résultats, comme le montre Hélène Leroy (MOPE110) dans le programme entre la CHU de Rennes et le Centre de Médecine Communauraire de Bujumbura, avec moins de 1% de contamination des enfants mais un nombre de perdus de vue encore beaucoup trop élevé.
  • La médecine "naturelle" est certainement une voie intéressante pour certains patients en association aux antirétroviraux. Néanmoins, une analyse réalisée par nos collègues du Zimbabwe (poster MOPE096) peut nous laisser perplexes. En utilisant une norme européenne, des taux très au-dessus de la norme pour les contaminations bactériennes et fungiques sont retrouvés dans 3 types d'herbes utilisées régulièrement en médecine traditionnelle, que celles-ci aient été achetées en boutique spécialisée, en pharmacie ou au marché local. Mais surtout, on retrouve des très taux anormalement élevés d'Arseinc, de Cadnium, de Nickel et de Plomb dans certaines d'entre elles ! Peut-être serait-il intéressant de faire les mêmes études en France (si elles n'ont pas déjà été réalisées...) ?
  • Un nouveau concept dans les déterminants de l'expansion de l'épidémie dans les pays de l'Est : à ranger au côté de l'homophobie ou la transphobie : la narcophobie, que S. Dvoriak décrit comme une forme de xénophobie (S. Dvoriak, Ukraine).  Il y a 1.68 millions d'injecteurs aen Russie, et en Asie Centrale, le nombre d'usagers de drogues enregistré a été multiplié par 5 entre 1992 et 2010. Le ministre Russe de la santé a déclaré en 2010 que les programmes d'échanges de seringues étaient un vecteur de l'épidémie, et ceux-ci sont interdits par la loi. La méthadone est également prohibée en Russie. Dans les pays d'Asie centrale où elle est autorisée, les doses sont souvent limitées pour des raisons de disponibilité, de manque de formation des prescripteurs (notamment sur les interactions avec les ARV) ou pour anticiper sur sa non-disponibilité en prison (D. Ocheret, Ukraine) ! Dans les pays d'Asie centrale, les besoins sont couverts à moins de 10%, que ce soit pour les programmes d'échanges de seringue ou de substitution, et la couverture antirétrovirale ches les usagers de drogue est inférieure à 5% (D. Wilson, World Bank). Pourtant,  ces programmes ont montré un très haut niveau de coût-efficacité dans les pays où ceci a été étudié. En Australie, chaque dollar investi dans les programmes de réduction de risque permet d'économiser 30 $.

Dimanche 30 Juin

Les nouvelles recommandations de l'OMS concernant l'utilisation des antirétroviraux ont été communiquées le 30 juin et sont disponibles ICI en anglais, en espérant bientôt une version française.

  • Les modifications les plus marquantes par rapport aux versions antérieures sont : le conseil de prescrire le traitement antiviral dès l'atteinte du seuil de 500 CD4/mm3, bien que les populations des personnes ayant moins de 350/mm3 doivent rester "prioritaires" dans une politique de santé publique en situation de ressources limitées.
  • Autre nouveauté : proposer à certaines personnes de prendre un traitement ARV indépendamment du niveau de CD4 : patients co-infectés par le virus de l'hépatite B et ayant une maladie hépatique significative; patient co-infecté par la tuberculose quelle que soit sa forme; partenaire séropositif dans les couples sérodifférents,  enfants de moins de 5 ans, femmes enceintes avec optique d'un traitement poursuivi pendant toute la grossesse, tout l'allaitement et au delà : la "règle" aujourd'hui est donc de proposer à toutes les femmes enceintes un traitement définitif qui ira bien au delà de l'accouchement ou de la fin de l'allaitement, quel que soit le stade clinique ou le niveau de CD4. L'ancienne option B+ devient donc l'option prioritaire, par rapport aux options A et B (monothérapies, ou trithérapies arrêtées à la fin de l'allaitement.
  • Le traitement recomandé en première ligne et l'association ténofovir + (lamivudine ou emtricitabine) + efavirenz. En seconde ligne après échec documenté du traitement précédant, l'association AZT/3TC et antiprotéase, avec une préférence pour l'utilisation de l'atazanavir boosté par du ritonavir. L'OMS insiste sur la nécessité de faire "disparaître" la stavudine des traitements de première ligne.
 
     
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